Pleins feux sur la vaccination

MISE A JOUR - Juin 2001

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Marché mondial : vaccins mondiaux ?

Les vaccins pour les régions en développement et les régions industrialisées étaient jusqu’à présent différents, mais le marché global change rapidement. Phyllida Brown demande aux fabricants et à d’autres ce que l’avenir nous réserve

CELA ne s’est pas fait du jour au lendemain, mais progressivement sur une décennie. Les vaccins contre certaines maladies se présentent maintenant sous différentes versions : ceux qui sont achetés principalement par les pays industrialisés et ceux qui sont achetés pour être utilisés dans les pays en développement.

Source: (1)

Il existe plusieurs raisons à cette fracture, y compris différents types de maladie et différentes évaluations des besoins. Mais l’un des facteurs clés est le désir accru des pays industrialisés d’éviter tout effet secondaire, aussi insignifiant ou inhabituel soit-il, lié aux vaccins contre des maladies qui sont désormais relativement rares. A l’inverse, dans la plupart des pays en développement où ces maladies sont toujours répandues, les bienfaits des vaccins traditionnels l’emportent toujours largement sur les risques, tandis que les nouveaux vaccins sont, pour l’instant, trop chers pour être considérés comme une option viable.

Parmi les changements observés dans les pays industrialisés, on note par exemple que :

Le vaccin contre la coqueluche acellulaire a largement supplanté le vaccin à cellules entières dans le cadre de la traditionnelle triple vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC) ;
Le vaccin poliomyélitique inactivé a largement supplanté le vaccin oral ;
Le vaccin contre la rougeole est habituellement combiné avec celui contre les oreillons et la rubéole, au lieu d’être administré seul ; et que
Les vaccins sont emballés en doses individuelles, sans conservateur, tandis que dans les pays en développement, la norme demeure les flacons multidoses qui contiennent, pour certains, du thiomersal, un conservateur.

A l’heure actuelle, une équipe composée de membres de l’OMS, de la Banque mondiale et de la société Aventis Pasteur a cherché à savoir si cette tendance vers un système à deux « vitesses » affecte l’approvisionnement ou le prix des vaccins nécessaires pour les pays en développement et pour les pays industrialisés (1) . Réponse : même si la situation actuelle est toujours incertaine, les tendances actuelles pourraient mener à des difficultés d’approvisionnement et à une hausse des prix dans un avenir prévisible. L’offre pour certains vaccins traditionnels, qui, fut un temps, dépassait largement la demande, a baissé au point d’excéder désormais à peine la demande (voir Encadré 1 ). « Une série d’incidents pourrait maintenant hâter une pénurie », déclare Julie Milstien, de l’OMS, l’une des auteurs de l’étude. Et, dans certains cas, les prix, restés stables pendant des années, se mettent à grimper.

1 : Espèce en voie de disparition : comment et pourquoi les approvisionnements ont baissé

Pendant des années, le nombre de vaccins disponibles fournis à l’UNICEF pour le Programme élargi de vaccination excédait la demande, généralement de plusieurs millions de doses. Mais, au cours des trois ou quatre dernières années, l’offre de certains vaccins a tellement baissé qu’elle dépasse tout juste la demande. Les vaccins concernés sont le BCG (contre la tuberculose), le DTceC (vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche à cellules entières), la toxine contre le tétanos et le vaccin contre la rougeole (voir Figure 1 ). Par exemple, en 1998, 600 millions de doses de DTceC ont été offertes à l’UNICEF. En 2000, la réponse à l’appel d’offres de l’agence n’a été que de 150 millions de doses. Le prix de ces vaccins est resté stable pendant longtemps, mais le coût de certains d’entre eux, dont celui contre la rougeole et le DTceC, semblent augmenter légèrement à l’heure actuelle (1,2).

L’une des raisons pouvant expliquer cette baisse du nombre de vaccins fournis est que les vaccins traditionnels, habituellement facturés quelques cents par dose pour l’UNICEF, ne parviennent pas à concurrencer les nouveaux vaccins tels que le vaccin contre l’Haemophilus influenzae type b (Hib), dont les marges de bénéfice sont bien plus élevées, pour ce qui est de l’octroi des capacités limitées de production, de remplissage et d’emballage des vaccins consenti par les fabricants. « Nous achetons les vaccins à ‘quelques cents’ et nous sommes en compétition pour obtenir un espace de remplissage avec des vaccins qui valent plusieurs dollars », comme l’a expliqué André Roberfroid à ses collègues de l’UNICEF lors de la Réunion des Partenaires de GAVI à Noordwijk, aux Pays-Bas (2). Or, le nombre de vaccins systématiques pour enfant dans les pays industrialisés ayant quasiment doublé en 30 ans, la concurrence pour les capacités de production devient plus ardue.

Cette situation affecte plus particulièrement les vaccins aux marges de bénéfice faibles, comme le BCG et le vaccin A/C contre la méningite à base de polysaccharides. Par exemple, les laboratoires Glaxo SmithKline (GSK) ont déclaré qu’ils ne pouvaient pas garantir qu’ils produiraient autant de vaccins A/C contre la méningite que l’année dernière, notamment parce que leurs installations de lyophilisation ont été affectées à la fabrication du vaccin Hib. « Il est vrai que les deux [vaccins] ont besoin d’être lyophilisés et il faut bien répartir les équipements », confie Tony Lakavage, des laboratoires GSK. Il ajoute cependant que faire correspondre la demande et l’offre est toujours difficile avec le vaccin A/C contre la méningite parce que les épidémies sont irrégulières et imprévisibles.

Les bas prix offerts par les producteurs dans les pays en développement n’encouragent pas non plus les fabricants dans les pays riches à fabriquer ces produits traditionnels, déclare Walter Vandersmissen, des laboratoires GSK, qui cite les « offres énormes faites à l’UNICEF par les [fabricants dans les] pays en développement » comme l’une des raisons de la baisse du nombre de vaccins DTceC fournis par les pays industrialisés. Selon lui, il existe cependant aussi d’autres raisons techniques expliquant cette baisse du nombre de vaccins DTceC disponibles, y compris les changements de méthodes de production et la demande accrue pour les toxines contre la diphtérie et le tétanos, utilisées comme composants de nouveaux vaccins conjugués.

Certains fabricants en Amérique du Nord ont actuellement stoppé la production de produits tels que le vaccin DTceC. Mais les fabricants européens ont traditionnellement servi un marché plus global et ils affirment qu’ils continueront à le faire. Par exemple, comme l’explique Michel Greco des laboratoires Aventis Pasteur en France, 70 % des doses de vaccins élaborées par la société sont destinées aux pays en développement, bien que ceux-ci ne représentent qu’une fraction du chiffre d’affaires total. Le vaccin DTC à cellules entières, par exemple, continuera d’être fabriqué, d’autant plus que l’approvisionnement de vaccin contre la coqueluche acellulaire risque d’être limité. « Pour 10 doses de vaccin contre la coqueluche à partir de cellules entières, vous ne pouvez élaborer qu’une seule dose de vaccin contre la coqueluche acellulaire dans une même unité de fabrication », explique M. Greco.

En effet, selon M. Greco, il n’y a pas de raison pour que les pays en développement ne continuent pas à utiliser des produits différents de ceux de leurs homologues industrialisés, pourvu que la qualité soit assurée. « Même si, d’un point de vue philosophique, le concept d’un système de vaccination à deux vitesses peut déranger, d’un point de vue pratique, il peut s’avérer préférable », argumente-t-il, étant donné que beaucoup de pays ne peuvent pas se permettre d’acheter des vaccins à des prix plus élevés. Les produits devraient être choisis au cas par cas, en fonction de la charge de morbidité que représente une maladie pour un pays, des ressources de celui-ci, ainsi que de l’efficacité et de la sécurité du vaccin.

Mais ce qui est moins évident à prédire, et plus important à long terme, c’est de savoir jusqu’à quel point ces tendances se confirmeront ou si de nouveaux scénarios émergeront.

Le marché mondial du vaccin évolue rapidement pour au moins deux raisons : tout d’abord, l’augmentation des nouveaux arrivants sur le marché, à savoir les fabricants dans les pays en développement, dont les produits occupent une part de plus en plus importante dans l’approvisionnement mondial, et ensuite, de nouveaux pouvoirs et mécanismes d’achat, tels que GAVI et le Fonds mondial, pour les pays à faible revenu. Ces changements se produisent aussi dans un contexte où les exigences des organismes de réglementation deviennent de plus en plus strictes. Donc, d’une certaine manière, la « divergence » actuelle quant au choix des produits, dans ce système à deux vitesses, entre les pays en développement et les pays industrialisés, reflète la situation de la décennie précédente, et les événements des cinq années à venir pourraient être différents. « Le marché a subi un profond bouleversement », dit Tony Lakavage, Directeur senior des affaires extérieures chez les laboratoires Glaxo SmithKline à Rixensart, en Belgique.

Les premiers d’accord sont les fabricants dans les pays en développement, que l’on appelait auparavant les producteurs « locaux », mais qui jouent dorénavant un rôle bien plus important. « Les fabricants comme Bio Farma changent complètement la donne actuelle au sein du paysage de l’approvisionnement mondial », indique Thamrin Poeloengan, PDG de ce fournisseur indonésien de l’UNICEF, basé à Bandung.

Pleins feux sur la vaccination a demandé l’opinion d’un ensemble de producteurs dans les pays de développement sur la direction que la production de vaccins prend en ce moment. Leurs réponses montrent combien ils sont engagés dans la satisfaction des besoins de santé des pays en développement, à travers la fourniture de vaccins contre les maladies qui affectent en priorité les populations les plus pauvres. Cependant, les produits qu’ils fabriquent actuellement pour répondre à ces besoins pourraient changer rapidement. Et les prix qu’ils pratiquent risquent de changer aussi. Certains producteurs de vaccins des pays en développement, en particulier ceux qui sont des institutions du secteur public, continuent d’affirmer qu’ils seront capables de poursuivre la production de vaccins aux mêmes tarifs bon marché actuels, en tirant profit des économies d’échelle. Mais d’autres disent que leurs prix risquent d’augmenter.

Jusqu’à présent, la plupart des producteurs des pays en développement se sont concentrés sur la fabrication de vaccins traditionnels tels que le DtceC, le vaccin contre la rougeole et plus récemment, un vaccin monovalent contre l’hépatite B. Pour la plupart des pays à faible revenu, la large prépondérance de maladies infantiles et le manque de ressources font des vaccins traditionnels la réponse la plus appropriée, c’est du moins l’argument qu’ils avancent. Prenez, par exemple, le DTceC, largement moins coûteux que le DTaC. Au Brésil, dit Isaias Raw, Président de l’Instituto Butantan, un producteur basé à São Paulo, « Adopter le DTaC représenterait une augmentation du prix [de la dose] de quelques cents à plusieurs dollars se traduisant par une baisse du nombre de vaccinations ».

Mais ce serait une grave erreur de penser que les fabricants dans les pays en développement vont se limiter aux « vieux » vaccins. Certains laboratoires, tels que Bharat Biotech et Shantha Biotechnics, tous deux situés à Hyderabad, en Inde, développent déjà des vaccins combinés comme le DTC-HépB, pour lequel l’émergence de GAVI et du Fonds mondial a considérablement augmenté la demande. Susan McKinney, de l’OMS, déclare que dans certains cas, des combinaisons sont réussies grâce à la collaboration de plusieurs producteurs de pays en développement en associant différents composants. « Ces producteurs devraient être capables de fournir la combinaison DTC-HépB assez rapidement », ajoute Mlle McKinney.

Equipement coûteux : la production de vaccins nécessite de gros investissements de capitaux

Ce serait également une erreur de penser que les producteurs des pays en développement fabriqueront des produits uniquement pour les pays en développement. Non seulement cela, mais comme le déclare Krishna Ella des laboratoires Bharat Biotech, « Nous envisageons d’élaborer, de façon contractuelle, des vaccins et d’autres substances biologiques pour les pays industrialisés ». En effet, quelques fabricants dans les pays en développement envisagent de développer des vaccins pouvant susciter l’intérêt à la fois des pays en développement et des pays industrialisés, tels que des vaccins conjugués contre la méningite ou des rotavirus.

De la même façon, il serait simpliste de croire que les pays en développement ne voudront jamais les produits qui ont remplacé les vaccins traditionnels dans la plupart des pays industrialisés. Varaprasad Reddy, Directeur général de Shantha, fait d’ailleurs partie de ces producteurs qui pensent que la demande des populations, tout au moins dans les pays émergents et à faible revenu, changera progressivement à mesure que les revenus augmenteront et que la charge de morbidité des maladies diminuera. Le Dr Ella, des laboratoires Bharat Biotech, approuve cette idée.

A court terme, cependant, un problème plus pressant consiste à savoir si les prix pratiqués par les producteurs des pays en développement vont augmenter. Traditionnellement, ces fabricants ont offert leurs produits à l’UNICEF pour des sommes très modiques, encore meilleur marché que les prix concessionnaires pratiqués pour l’UNICEF par les fabricants des pays industrialisés. Mais cette situation ne va peut-être pas durer. A mesure que les fabricants des pays en développement améliorent leurs équipements de production pour répondre à des exigences de réglementation de plus en plus draconiennes à l’égard des ventes internationales, leurs coûts de production augmenteront. Quel que soit le fabricant de vaccins traditionnels, il semble impossible que ces derniers puissent rester aussi bon marché qu’ils l’ont été.

La modernisation de la production de vaccins nécessite des investissements de capitaux massifs, mais une fois l’usine installée et en bon état de marche, le personnel nécessaire est réduit. Ainsi, les économies de main-d’œuvre qui peuvent être réalisées dans les pays en développement par d’autres industries, telles que la fabrication de vêtements ou de logiciels, ne s’appliquent pas à la production de vaccins. Les producteurs qui pratiquent d’habitude des tarifs très bon marché risquent de devoir augmenter ces tarifs s’ils veulent investir dans des équipements plus modernes.

Dans le même temps, certaines sociétés dans les pays industrialisés se sont toujours montrées disposées à vendre à prix réduits des vaccins devant être utilisés dans des pays en développement parce qu’ils savent que les ventes de ces mêmes produits dans leurs propres pays leur rapporteront davantage d’argent. Bien entendu, si la demande pour ces mêmes produits est faible dans les pays industrialisés, les possibilités de les offrir à ces prix « nivelés » dans les pays en développement risquent de diminuer. Pour David Salisbury, responsable du groupe de vaccination et des maladies infectieuses au Ministère de la Santé du gouvernement britannique (voir Encadré 2), cela représente un problème majeur pour le monde entier. Selon lui, il est peu probable que les grands fabricants continuent d’offrir des vaccins à prix réduits pour les pays en développement s’ils ne parviennent plus à vendre suffisamment de produits à des prix plus élevés dans les pays industrialisés pour que ceux-ci soient rentables.

2 : Les pays industrialisés ne veulent pas tous abandonner les « vieux » vaccins

Pour David Salisbury, responsable du groupe de vaccination et des maladies infectieuses au Ministère de la Santé du gouvernement britannique, la baisse de l’offre de certains vaccins « traditionnels » est un problème majeur. Selon lui, le secteur des vaccins est devenu un marché de vendeurs. « Nous sommes en situation difficile parce que ce n’est pas possible de dire à un fabricant « Voici le vaccin que nous voulons » et pourtant nous sommes les clients. »

Au Royaume-Uni, les enfants sont toujours vaccinés avec le DTceC parce que, comme le dit le Dr Salisbury, les tests ont montré que le vaccin à cellules entières protège 85 à 90 % des enfants, tandis que l’efficacité des produits acellulaires oscille entre 70 et 85 %. De l’aveu du Dr Salisbury, malgré d’autres « craintes » liées à la sécurité des vaccins, les parents britanniques trouvent aujourd’hui, d’une façon générale, le vaccin DTceC acceptable, et les taux de protection immunitaires avec ce vaccin restent élevés. « Pourquoi changerionsnous pour un vaccin moins efficace et plus cher ? », demande-t-il. Pourtant, en raison de problèmes d’approvisionnement de vaccins à cellules entières, la Grande-Bretagne a dû utiliser le produit acellulaire pendant quelque temps.

Les enfants britanniques reçoivent également un vaccin poliomyélitique oral (VPO) tandis que la plupart des pays industrialisés ont choisi d’opter pour le vaccin poliomyélitique inactivé (VPI) pour éviter le risque d’effets indésirables liés au vaccin. Les liens historiques du pays avec le sous-continent indien et certains états d’Afrique de l’Ouest signifient qu’il existe des flux migratoires importants de façon permanente entre la Grande-Bretagne et ces régions, et cela augmente les risques d’entrée dans le pays de virus de type sauvage. « Nous révisons sans cesse cette politique », précise le Dr Salisbury. « Lorsque la transmission de la poliomyélite cessera dans ces régions, et que la balance entre les risques et les bienfaits changera, le changement en faveur du VPI sera effectué », conclut le Dr Salisbury.

Des sociétés telles qu’Aventis Pasteur et GSK ont indiqué qu’elles conserveront leur tarification nivelée, pour le moment. « Nous nous engageons à conserver notre tarification nivelée tant que notre tarification en Europe et aux Etats-Unis sera protégée », dit Lakavage. « Voilà notre position publique actuelle. Mais ce qui se passe dans les pays développés a un impact certain sur ce qui se passe dans les pays en développement. »

Dans des circonstances aussi incertaines que celles que connaît le marché actuel, que peut-on faire pour s’assurer que des vaccins de bonne qualité et à des prix appropriés continuent d’approvisionner le marché pour répondre aux besoins des pays en développement ? Finalement, en conclut le Dr Milstien, de l’OMS, il est vital que les fabricants à la fois des pays développés et des pays en développement restent sur le marché pour assurer une gamme de produits et la continuité des investissements en recherche et développement. Cela signifie qu’il faut leur assurer à tous de bonnes raisons de rester.

A moyen terme, l’émergence de GAVI et du Fonds mondial risque de donner davantage de raisons aux fabricants de rester sur le marché, du moins pour certains vaccins. Les décisions des sociétés de développer ou non des produits pour les pays en développement sont basées, selon Lakavage, des laboratoires GSK, sur « une estimation de ce que les acheteurs potentiels peuvent et veulent acheter ». Grâce à GAVI et au Fonds mondial qui catalysent les changements sur le marché, « il existe davantage de ressources pour acheter et améliorer les infrastructures destinées à fabriquer les vaccins ». La demande en vaccins devient aussi plus facile à prévoir grâce au travail effectué par les subdivisions du Groupe spécial pour les finances en termes de prévisions et d’approvisionnements, ainsi que grâce aux nouveaux accords d’achats que l’UNICEF adopte désormais pour obtenir des vaccins nouveaux et sousutilisés qui seront financés par le Fonds mondial. Et à plus long terme, à mesure que les exigences en matière de réglementation feront monter les prix, les producteurs comme les acheteurs devront faire preuve de bonne volonté pour investir davantage dans des produits dont le monde a oublié la valeur. Les années à venir seront capitales.

Références :

(1) Divergence of products for public sector immunization programmes. Milstien, Julie, S. Glass, A. Batson, M. Greco and J. Berger. Présentation donnée au Groupe consultatif stratégique d'experts du Département des Vaccins et Produits Biologiques, Montreux, 15 juin 2001. PPT

(2) Roberfroid, A. Présentation à la réunion des Partenaires de GAVI, Noordwijk, Pays-Bas, novembre 2000 PPT

Phyllida Brown

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