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ARTICLE SPECIAL - Juin 2001
In English
Penser à demain
Ruth Levine, World Bank; Egleagh Mabuzane, National Immunization Programme, Zimbabwe; Amie Batson, World Bank, et Gina Tanbini, PAHO |
Les pays en développement, ainsi que d’autres partenaires de GAVI, commencent à planifier la façon dont les services de vaccination devraient être financés après 2005. Entre-temps, ils pourraient bien provoquer un réexamen des relations entre les pays et les donateurs. Phyllida Brown mène l’enquête
IL n’y a pas si longtemps, le programme de vaccination du Zimbabwe a connu certains effets parmi les plus pervers d’un plan de financement non viable. Une faille financière de l’économie, alors fermée, permettait à des sociétés internationales au Zimbabwe de faire des dons d’argent à une organisation non gouvernementale et d’augmenter ainsi la part de bénéfices pouvant être rapatriée. Pour sa part, l’organisation utilisait les dons pour acheter le vaccin contre l’hépatite B afin de l’introduire dans le programme de vaccination national. La vaccination démarra, mais la loi changea rapidement et le plan fut avorté. Les approvisionnements de vaccins cessèrent, les bébés ne purent plus être immunisés contre le virus et beaucoup de parents pensèrent à tort qu’il y avait un problème avec le vaccin lui-même.
C’était en 1994. Depuis 1999, le Zimbabwe a réintroduit avec succès la vaccination contre l’hépatite B dans le cadre d’un programme planifié de façon appropriée et financé par le gouvernement, soutenu par une grande campagne d’éducation. Mais personne ne sous-estime les dégâts causés il y a sept ans.
1 : Etapes vers la durabilité : comment les pays préparent leurs plans de durabilité
L’année prochaine, les premiers pays devront soumettre des plans de durabilité à GAVI montrant comment ils comptent introduire progressivement des fonds provenant d’autres sources et comment ils rendront leurs programmes viables après une période initiale de cinq ans durant laquelle ils recevront des aides. La réunion de ce mois-ci était l’une des premières étapes dans la préparation de ces plans. Le Groupe spécial pour les finances de GAVI et d’autres organismes ont travaillé avec les équipes de quatre pays (Bangladesh, Bénin, Ukraine et Zimbabwe) pour savoir quels sont, selon eux, les éléments qui doivent faire partie d’un plan de durabilité, et la façon dont la durabilité peut être évaluée. De façon un peu inhabituelle pour une réunion sur la santé, des représentants officiels des Ministères des Finances de plusieurs de ces pays ont participé à la réunion. Utilisant les suggestions formulées par les équipes, le Groupe spécial pour les finances établira un rapport pour le Conseil d’administration de GAVI, puis développera des directives, d’ici cet hiver, qui devront être utilisées par tous les pays lors de la préparation de leurs plans. Certaines des suggestions formulées par les pays sur le contenu d’un plan de durabilité sont présentées dans l’Encadré 4. Source: (2) |
Paulinus Sikosana, Secrétaire à la Santé et au Bienêtre des enfants auprès du Ministère de la Santé zimbabwéen, a rapporté aux Partenaires de GAVI cette édifiante histoire ce moisci lors d’une réunion à Genève (1) au cours de laquelle les pays en développement ont commencé à planifier la façon dont ils devraient financer leurs programmes de vaccination à partir de 2005 (voir Encadré 1). Bien que les circonstances de cet incident soient complètement différentes de la façon dont GAVI fonctionne, le message était clair : une fois le programme de vaccination entamé, il faut en assurer la durabilité. Les gouvernements doivent prendre leurs responsabilités pour assurer la stabilité de leurs programmes de vaccination, mais les donateurs et les autres partenaires doivent également agir de façon responsable.
Paulinus Sikosana : l’éducation et la planification à long terme sont essentielles |
Nul n’a plus conscience de cette responsabilité que GAVI et le Fonds mondial. Les aides allouées aux pays doivent servir de catalyseur. Les aides durent cinq ans et l’argent peut être étalé sur sept ans si le pays en fait la demande. Mais lorsque les aides cesseront, les pays auront besoin d’autres sources de financement viables. Si les partenaires de GAVI, c’est-à-dire les pays eux-mêmes, les donateurs, les banques de développement et les agences internationales, ne planifient pas de financement durable pour la deuxième partie de la décennie et au-delà, ces pays se retrouveront dans une situation identique, voire pire, qu’avant les aides. « Si nous échouons, nous allons créer un vide, en commençant des choses et en ne les poursuivant pas sur le long terme », dit Steve Landry, membre de l’Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) et Coprésident du Groupe spécial pour les finances de GAVI.
Un fossé grandissant
Certains pays en développement augmentent leurs investissements dans le domaine de la santé malgré une situation économique difficile et des ressources extrêmement restreintes (voir Encadré 2). La vaccination demeure l’une des interventions de santé les plus rentables et ne représente pas plus de 5 % du budget de la santé dans les pays étudiés jusqu’ici, et souvent beaucoup moins. En pourcentage du produit national brut de ces pays, la vaccination ne représente pas plus de 0,1 % (2) . Mais on peut s’attendre à ce que les coûts, tout comme les bienfaits, de la vaccination s’accroissent à mesure que les vaccins sous-utilisés et que des améliorations essentielles telles qu’une couverture vaccinale plus élevée, une meilleure chaîne du froid et l’introduction de seringues autobloquantes viendront s’ajouter aux programmes nationaux.
2 : L’histoire de deux pays
Bénin : engagement politique et projets pratiques pour garantir des fonds
Jacques Hassan, Directeur de la recherche et du développement du Ministère de la Santé du Bénin, est optimiste. Bien que le revenu par habitant soit simplement de $325 par an, le budget alloué au programme de vaccination a augmenté d’un montant exceptionnel à rendre jaloux n’importe quel pays (pratiquement multiplié par 30 depuis 1996). En 1982, seuls 12 % des enfants étaient vaccinés de façon systématique ; aujourd’hui, le chiffre communiqué est de 85% et le Bénin a reçu une aide internationale pour le succès de son programme. La vaccination reçoit un soutien politique très appuyé ; le président vaccine lui-même des enfants lors des journées contre la poliomyélite. Autre élément d’importance équivalente : le budget de la santé contient un élément budgétaire de vaccination pour que le programme se voit toujours allouer un montant minimum.
Mais il existe des souches tenaces. Beaucoup de maladies sont en compétition pour l’allocation de ressources. Comme dans d’autres pays en développement, le personnel qualifié se fait rare et l’exode international des cerveaux attire invariablement les compétences vers d’autres cieux. Le personnel est trop dispersé et le risque que la couverture vaccinale baisse existe bel et bien. Le Bénin a posé sa candidature auprès de GAVI et du Fonds mondial pour obtenir des aides visant à introduire de nouveaux vaccins et à améliorer ses services existants.
D’ores et déjà, le gouvernement a pris des mesures pour mobiliser des ressources nouvelles et durables sur le territoire national. Il a fondé une Fondation PEV (Programme élargi de vaccination) pour récolter des dons privés et les utiliser dans le cadre de l’achat de vaccins. Il développe également des plans d’assurance santé qui encourageront les gens à prévenir les maladies dans leurs familles, et à générer des fonds au sein des communautés en vue d’assumer certains coûts du programme de vaccination, comme le carburant et l’entretien des véhicules. Toutefois, le Dr Hassan ne se fait pas d’illusions sur l’écart qui existe entre ce que peut récolter le gouvernement et ce dont il a besoin. « Nous devons être réalistes », dit-il. « Avec la meilleure volonté du monde, le gouvernement ne peut pas tout faire tout seul. Nous avons besoin d’aide de donateurs extérieurs et du secteur privé. »
Bangladesh : la demande populaire pour la vaccination assurera l’avenir du service
Pour le gouvernement du Bangladesh, il est clair que la vaccination doit être assurée sur le long terme, comme l’indique Siddiqur Rahman Choudhury, un représentant officiel senior du Ministère des Finances du Bangladesh qui a participé à la réunion de Genève. Selon lui, l’éducation et l’information des gens, en particulier des jeunes filles, est une étape clé pour que la demande de vaccination grandisse et reste élevée. Les mères ayant reçu cette éducation sont plus à même de protéger la santé de leurs enfants que celles qui n’en ont pas bénéficié. « Une fois la vaccination popularisée, le gouvernement ne peut pas se permettre de cesser de la fournir », dit-il. « C’est comme cela que l’on bâtit la durabilité financière. »
Le budget total de la santé au Bangladesh est passé de 4,7% du budget total au milieu des années 80 à 7,5 % du budget total aujourd’hui. Au sein du programme de vaccination, un prêt de la Banque mondiale paie la plupart des vaccins, et 22 % seulement du programme est actuellement financé par les propres ressources du gouvernement. Avant de demander le soutien de GAVI et du Fonds mondial, le Bangladesh s’est engagé à assurer la durabilité du programme après la fin des aides. « Nous devrons y arriver, pas parce que GAVI nous l’a demandé, mais parce que cela est nécessaire, parce qu’il existe une demande pour ce programme », déclare M. Choudhury. « Un bon programme est inutile si nous n’assurons pas sa durabilité. » Et puisque le Bangladesh ne peut pas y arriver tout seul en ce moment, il appartient au gouvernement, aux donateurs et aux prêteurs de travaillermain dans la main, dit-il. « La durabilité devrait être la responsabilité conjointe des gouvernements nationaux et des donateurs. » |
Le fossé entre ce que beaucoup de pays déboursent pour la vaccination à l’heure actuelle et ce qu’il faudra qu’ils déboursent à l’avenir est important et ira grandissant. En Côte d’Ivoire, par exemple, une étude récente suggérait que d’ici 2003, les améliorations apportées au programme national existant et l’ajout du vaccin contre l’hépatite B feraient plus que doubler le coût annuel du programme, de presque $4 millions aujourd’hui à $9 millions en 2003(2) (voir Figure 1).
Etant donné le nombre de demandes en concurrence pour le portefeuille de la santé, l’idée que les gouvernements des pays pauvres, dont les ressources sont limitées, pourront entièrement financer de tels services par euxmêmes, dans l’avenir prévisible, semble de moins en moins réaliste. En effet, l’expérience des années 90 montre, selon Tore Godal, Secrétaire exécutif de GAVI, que certains programmes privés de soutien des donateurs ont été interrompus. Malgré cela, certains donateurs et analystes continuent de privilégier la théorie selon laquelle les pays en développement doivent, dès que possible, parvenir à l’autosuffisance parce que dépendre des donateurs n’est pas souhaitable.
Moyens pratiques pour se rapprocher d’un financement durable
Pour les gouvernements :
Utiliser les ressources existantes plus efficacement
- Identifier les principaux problèmes relatifs à l’efficacité, y compris le gaspillage, et corriger
- Réduire les barrières qui empêchent certains enfants d’avoir accès à la vaccination au travers de nouvelles approches concernant la livraison des services
- Eduquer les gens pour accroître la demande de vaccination et conserver un niveau de demande élevé
- Acheter des vaccins de manière efficace (par le biais de mécanismes internationaux et nationaux)
Mobiliser les ressources
- Obtenir un mandat pour un financement de base sous l’une des formes suivantes :
- un élément budgétaire (ceci est déjà en place dans beaucoup de pays)
- une loi pour garantir un minimum budgétaire pour la vaccination (l’Ukraine, par exemple, possède une loi de ce type)
- une déclaration commune d’intention entre le gouvernement et le Comité de coordination interagences (la Bolivie, par exemple, a fait adopter cette mesure)
- Encourager l’attribution de ressources en faveur de la vaccination parce que cela est rentable et profite à la société dans son ensemble, pas seulement à des individus
- Commander et diffuser des études de rentabilité
- Affecter des fonds et établir des objectifs de performances pour les régions
- Engager une discussion avec les partenaires du développement sur les besoins en ressources et rechercher des engagements structurés pour combler les lacunes de financement
Pour les donateurs / partenaires de développement :
- S’engager dans un esprit de collaboration, comme de véritables partenaires partageant un défi
- Au sein du secteur de la santé, promouvoir l’utilisation de ressources pour des interventions rentables telles que la vaccination
- Privilégier les engagements pluriannuels
- Structurer les aides et les prêts pour favoriser la durabilité (par exemple, en utilisant des critères basés sur les performances)
- Envisager le développement de nouveaux instruments de financement protégés contre l’impact d’éventuels changements politiques dans les pays d’origine des donateurs
Source : adapté de Levine et al(3) |
A court terme, durabilité ne doit pas nécessairement signifier autosuffisance
A l’heure actuelle, cependant, de nouveaux courants de pensée proposent une approche plus réaliste pour aller de l’avant. Dans une analyse(3) commissionnée par le Groupe spécial pour les finances de GAVI, Ruth Levine, une économiste sanitaire à la Banque mondiale, et d’autres spécialistes, demandent une redéfinition du concept de durabilité financière pour les programmes de vaccination des pays en développement. La durabilité, selon eux, ne doit plus être considérée comme un synonyme d’auto-suffisance. Après tout, dans les conditions actuelles, le progrès vers l’autosuffisance reviendrait plus ou moins à agrandir le « fossé sanitaire » entre les nations riches et les nations pauvres. Lors de la réunion de GAVI ce mois-ci, à Genève, les participants ont discuté et approuvé les idées mises en avant par le Dr Levine et ses collègues. Les participants ont proposé ce qui suit : « Bien que l’autosuffisance soit l’objectif final, à plus court terme la durabilité financière est définie comme la capacité d’un pays à mobiliser et à utiliser efficacement les ressources internes et les ressources externes supplémentaires d’une façon fiable pour parvenir à atteindre les niveaux de performance visés en matière de vaccination* ».
Cette définition met en valeur les compétences du gouvernement en matière de planification et de garantie d’un financement stable pour la vaccination, ainsi que de la bonne utilisation de ses ressources, plutôt que sa capacité à payer tout lui-même. Dans le cadre de cette définition, le spectre de la « dépendance envers les donateurs » se fait moins menaçant, parce que le gouvernement national prend ses responsabilités et négocie avec ses partenaires de ce dont il a besoin pour atteindre ses objectifs.
Cette définition signifie également que le gouvernement est tenu d’utiliser ses ressources aussi efficacement que possible, mais aussi, dans le même temps, de satisfaire aux standards de qualité et de sécurité, ainsi que de vacciner un nombre croissant d’enfants isolés. Les dépenses liées au programme peuvent être limitées, par exemple, en utilisant les vaccins dont le rapport qualité / prix est le meilleur et les moyens les plus rentables de vaccination des enfants. Pour que la nouvelle approche concernant la durabilité fonctionne, il est essentiel que le gouvernement se sente pleinement impliqué dans le programme de vaccination et qu’il utilise tous les atouts dont il dispose, telles que des études de rentabilité des vaccins, pour plaider sa cause auprès des investisseurs étrangers et des investisseurs privés sur le territoire national. « Il s’agit d’un défi fondamentalement politique », dit le Dr Levine.
En effet, malgré l’augmentation des coûts liés à l’élargissement de la vaccination, les montants concernés sont faibles par rapport à d’autres interventions sanitaires. « Les ressources sont là », enchaîne le Dr Levine, « à la fois dans les pays et au sein de la communauté internationale. En comparaison avec d’autres interventions sanitaires, plaider la cause de la vaccination est vraiment facile ; même si l’on ajoute de nouveaux vaccins tels que ceux contre l’hépatite B et l’Hib, cela ne représente pas de grosses sommes d’argent ». Le Dr Levine cite en exemples des pays tels que le Honduras et la Bolivie (Encadré 3), dont l’engagement politique en faveur de la vaccination ne peut que susciter l’envie chez la plupart des pays industrialisés.
3 : Douce victoire : comment la Bolivie a amélioré les performances de son programme
En 1999, confrontée à une baisse de la couverture vaccinale, la Bolivie a entrepris une modernisation de son programme de vaccination, avec le partenariat et le cofinancement de la Banque mondiale et de l’Organisation panaméricaine de la santé (OPS), partisans de cette initiative. Tout en améliorant les services par l’ajout de nouveaux antigènes, la mise en application de méthodes d’injection sécurisées et l’amélioration de la surveillance, l’initiative a renforcé la stabilité politique et financière du programme. Le gouvernement, entre autres choses :
- a plus que doublé ses propres dépenses entre 1999 et 2001, de $1,15 million à environ $3,5 millions ;
- s’est engagé à renforcer progressivement son soutien au programme de $500 000 par an à mesure que les agences étrangères réduisent le leur ;
- a introduit un élément budgétaire pour la vaccination dans le budget ;
- a imposé à l’Agence de la sécurité sociale le versement d’une taxe dont le montant sera affecté à l’achat de vaccins ;
- a introduit des contrats basés sur les performances avec les gouvernements locaux pour favoriser la concurrence entre les régions afin d’obtenir des taux de couverture vaccinale plus élevés ;
- a signé une déclaration commune d’intention avec le Comité de coordination interagences pour la prochaine phase de l’initiative jusqu’à 2005.
La couverture vaccinale pour les trois doses de vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC) est passée de 75 % en 1997 à 89 % en 2000. Les vaccins de combinaison, dont le DTC, l’Hép B et l’Hib couvrent désormais 75 % de la population. Et le nombre de municipalités ayant une couverture vaccinale faible a diminué de deux tiers. Source: (4) |
Nouvelle façon de penser aussi pour les donateurs
Cette nouvelle définition lance également le défi aux donateurs d’actualiser leur rôle. Dans une économie globale, les bienfaits de la vaccination dépassent les frontières. Ainsi, par propre intérêt, ainsi que par souci du bien-être des gens, il est raisonnable pour les pays les plus riches d’investir dans la santé des pays les plus pauvres. De plus en plus d’indices laissent penser qu’une meilleure santé est une étape clé vers la réduction de la pauvreté dans les économies des pays en développement. Pour assurer un soutien durable, il pourrait être demandé aux donateurs de s’engager pour un certain nombre d’années. Si une véritable collaboration doit s’instaurer, les donateurs, habitués à établir des objectifs pour les pays qu’ils soutiennent, pourraient même accepter de remplir eux-mêmes certains objectifs pour que les responsabilités soient partagées équitablement.
Mais les définitions ne sont rien d’autre que des définitions. Quelle différence cette nouvelle définition va-t-elle faire ? Potentiellement, une grande différence. Après l’acceptation d’une définition plus large de la durabilité par les délégués lors de la réunion de Genève, c’est au Conseil d’administration de GAVI de se prononcer. Si la politique de GAVI se bâtit autour de cette nouvelle définition, cela pourrait donner à la définition, ainsi qu’aux gouvernements des pays en développement davantage de flexibilité quant à la façon d’envisager leurs plans de durabilité financière ; cela pourrait également signifier un engagement plus poussé vis-à-vis de ces plans de la part des donateurs. Selon le Dr Levine, si toutes les parties utilisent la procédure de planification comme une véritable opportunité, plutôt qu’un exercice bureaucratique, de réels progrès pourraient être réalisés.
4 : Quels sont les éléments devant figurer dans un plan de durabilité ?
Voici quelques suggestions concernant le contenu des plans gouvernementaux du Bangladesh, du Bénin, de l’Ukraine et du Zimbabwe :
- Une évaluation des conditions actuelles affectant les services
- Une projection des besoins en ressources pour la première et la deuxième année après la cessation des aides du Fonds mondial
- Un plan de mise en œuvre des services pour ces premières années
- Des déclarations d’engagement de 5 à 7 ans de la part (a) du gouvernement et (b) des partenaires
- Une identification des problèmes potentiels à venir (par exemple, une dévaluation)
- Des plans pour plusieurs scénarios, basés sur différents engagements financiers du gouvernement et des partenaires
- Des stratégies pour mobiliser des fonds de sources (a) externes (b) internes et (c) privées
- Des mesures pour réaliser des économies de coûts
- Des plans pour la formation du personnel et le renforcement des capacités aux niveaux national et régional
- Une approbation par le (ou une Déclaration commune d’intention du) Comité de coordination interagences
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Et qu’est-ce que les donateurs eux-mêmes pensent de cette nouvelle approche de la durabilité ? Pleins feux sur la vaccination s’est renseigné auprès de représentants de plusieurs agences de donateurs. Ceux qui ont répondu y étaient généralement favorables. La Norvège, qui l’année dernière s’est engagée à hauteur de $125 millions auprès de GAVI, croit depuis longtemps aux investissements à long terme dans les pays. Rune Lea, Conseillère sanitaire à l’Agence norvégienne pour la coopération au développement, confirme que ses programmes de coopération avec les pays durent généralement au moins 10 à 15 ans. L’objectif est d’investir dans le capital humain, à travers la santé et l’éducation, et de renforcer les capacités afin de donner les moyens aux pays d’atteindre l’objectif final, à savoir l’autosuffisance. Le Dr Lea prévient qu’un programme de vaccination durable doit être planifié au sein du cadre du système de santé général, mais il est plutôt d’accord avec les arguments avancés par le Dr Levine et ses collègues.
Aux Etats-Unis aussi, on reconnaît désormais plus volontiers que l’approche sur le long terme est la meilleure, même si personne n’imagine que cela sera une partie de plaisir. « Nous reconnaissons qu’il va certainement falloir suivre cette voie parce qu’il n’existe pas d’alternatives raisonnables à court terme », estime Steve Landry, de l’USAID. Cela signifie que le personnel des agences de donateurs au niveau des pays, qui travaille dans des Comités de coordination interagences, s’engagera plus activement qu’auparavant, en véritable partenariat avec le gouvernement. « Le concept de CCI, dans son ensemble, signifie que tous les partenaires ont désormais explicitement une part de responsabilités dans le fonctionnement du programme et qu’ils doivent s’engager à travailler régulièrement avec le gouvernement pour en assurer le bon fonctionnement. » Autrement dit, l’avenir de la vaccination est la responsabilité de tous.
Références:
(1) Immunization Finance Sustainability Plans. Atelier du 4 au 6 juin 2001, Genève, organisé par l’OMS, co-parrainé par l’USAID et le Programme Bill et Melinda Gates de vaccins pour l’enfant auprès du PATH. (2) Kaddar, Miloud, Ann Levin, Leanne Dougherty et Daniel Maceira. Mai 2000. Costs and Financing of Immunization Programs : Findings of Four Case Studies. Special Initiatives Report 26. Bethesda, MD : Partnerships for Health Reform Project, Abt Associates www.VaccineAlliance.org/financing/pdf/four _country.pdf (3) Levine, Ruth, Magdalene Rosenmöller, et Peyvand Khaleghian. Avril 2001. Financial Sustainability of Childhood Immunization : Issues and Options. Commissionné par le Groupe spécial pour les finances de GAVI www.VaccineAlliance.org/reference/fsci_exe csumm.html (4) Tambini, G. présentation à (1) et annexes, Project Appraisal Department, Phase II - Bolivia Health Sector Reform Project, World Bank ; peut être consulté sur le site de l’OPS dans la section EPI Newsletter à l’adresse suivante www.paho.org/English/HVP/HVI/sne2302.pdf
*NOTE : « Les performances en matière de vaccination » sont définies en termes d’objectifs actuels et futurs concernant l’accessibilité, l’utilisation, la qualité, la sécurité et l’équité de la vaccination.
Pleins feux sur la vaccination • Juin 2001 - Contenu
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