Pleins feux sur la vaccination

ARTICLE SPECIAL - Octobre 2003

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La rougeole a affaire à forte partie

Une initiative à l’échelle de l’Afrique contre la plus meurtrière des maladies évitables par la vaccination sur ce continent dépasse déjà ses objectifs en matière de vaccinations infantiles supplémentaires et de vies sauvées - reportage de Karen Emmons

Les enfants sont prêts : campagne de vaccination en Erythrée ©Martin/WHO

EN septembre, sous un soleil de plomb et au son lointain de coups de feu, 90 chameaux franchissaient les montagnes érythréennes à la poursuite d’une maladie meurtrière qui a coûté la vie à quelque 370 000 enfants l’année dernière sur l’ensemble du continent africain. Transportant des caisses de vaccins et des travailleurs sanitaires, ces unités mobiles à quatre pattes étaient à la recherche de familles nomades dans le cadre d’une action massive sur cinq ans visant à réduire de moitié le nombre de décès en Afrique dus à la rougeole, d’ici 2005.

En plaine, la tâche s’est révélée plus facile. Par centaines, les enfants sont venus faire la queue sous leurs parasols rayés. Comme l’explique une maman au poste de Seboo, « Le vaccin est important car il protège contre la rougeole, qui cause la cécité et un grand nombre de décès ».

A Geza Hamle, un travailleur sanitaire fraîchement formé s’applique à remplir doucement une des seringues autobloquantes et à piquer rapidement une enfant, lui délivrant ainsi, il faut l’espérer, un passeport vers un avenir exempt de rougeole. Après avoir rangé la seringue dans son coffret de sécurité, qui sera plus tard brûlé et enterré, le travailleur sanitaire érythréen passe au bras suivant, tout en sachant que chez 10 à 15 % des enfants environ, ces vaccinations échouent la première fois (voir Encadré 1). « Aucun de nous n’a pleuré, sauf les tous petits », dit Gebre, 9 ans, avec un grand sourire, celui-ci et ses amis montrant fièrement leur bras récemment piqué.

Les agents sanitaires savent que la meilleure protection possible est assurée lorsque plus de 90 % d’une population est vaccinée contre ce virus extrêmement contagieux, créant ainsi une immunité dite « collective » qui peut indirectement protéger la minorité qui n’a pas été vaccinée ou chez qui le vaccin ne prend pas. L’établissement de cette immunité collective est particulièrement difficile en Afrique, où la couverture vaccinale contre la rougeole reste faible - inférieure à 60 % dans environ 17 pays.

Toutefois, les expériences faites en Amérique latine et en Afrique australe ont prouvé qu’en donnant à tous les enfants âgés entre 9 mois et 15 ans deux chances de se faire vacciner, on peut assurer la protection voulue pour arriver à réduire à près de 0 % le taux de mortalité due à la rougeole. Suite à ces expériences, l’Initiative de lutte contre la rougeole a été lancée en 2001. Cette initiative, soutenue par un groupe de partenaires ayant à sa tête l’OMS, l’UNICEF, les Centres de contrôle et prévention des maladies des Etats-Unis, la Fondation des Nations Unies et la Croix-Rouge américaine, cible les 32 pays d’Afrique sub-saharienne où la rougeole est la plus meurtrière de toutes les maladies de l’enfance évitables par la vaccination. Les chameaux érythréens et les nomades qui bénéficient de la vaccination s’inscrivent dans la 24ème campagne nationale au sein d’une stratégie visant à vacciner 200 millions d’enfants africains, stratégie qui, selon Mark Grabowsky, de la Croix-Rouge américaine, « est en avance sur le programme, dépasse les objectifs et s’avère moins coûteuse que prévu ».

L’OMS et l’UNICEF ont aussi ciblé 13 autres pays en dehors de l’Afrique, où la rougeole est endémique. Au début du mois, en témoignage du succès de l’initiative en Afrique à ce jour, des représentants des 45 pays où la rougeole est endémique se sont rassemblés au Cap pour une réunion parrainée par l’OMS et l’UNICEF, afin de discuter de la manière d’engager de nouveaux partenaires en vue d’une réduction durable de la mortalité due à la rougeole dans d’autres régions du monde.

Après trois ans, la liste des réalisations de l’Initiative contre la rougeole est longue : d’ici décembre, 28 pays auront vacciné 115 millions d’enfants, la couverture vaccinale atteignant entre 93 % et 97 %. Par conséquent, le nombre de cas de rougeole s’est trouvé réduit de 58 % au moins dans chaque pays, ce chiffre atteignant 96 % dans certains d’entre eux ; selon les estimations, 270 000 décès ont été évités. Le coût total de cette stratégie sur cinq ans est estimé à plus de 160 millions de $ (soit environ 80 cents par enfants), coût que les cinq organisations partenaires se partagent dans une grande mesure, avec des contributions d’autres donateurs et de gouvernements.

Une vaccination systématique renforcée

Toutefois, les campagnes menées ne se limitent pas à la vaccination des enfants. Elles sont aussi conçues pour établir une protection durable contre la rougeole et autres maladies prioritaires en améliorant les systèmes de vaccination systématique en place dans les pays. L’Initiative contre la rougeole incite les gouvernements à faire figurer la vaccination au rang de priorité de l’agenda politique. Elle a poussé les gouvernements à planifier la gestion des déchets, systématisé l’utilisation de seringues autobloquantes, renforcé le processus de la chaîne du froid, amélioré la surveillance, modernisé les laboratoires pour qu’ils puissent effectuer des analyses de sang et augmenté le nombre de partenariats divers pour ce qui est du financement et de la mise en œuvre. Par exemple, les travailleurs sanitaires qui vaccinent contre la rougeole ont aussi fourni aux familles, par la même occasion, des moustiquaires traitées à l’insecticide, du vermifuge en comprimés et des suppléments de vitamine A.

Bien que les parents aient vigoureusement réclamé que quelque chose soit fait, les succès sont largement attribués au partenariat regroupant des gouvernements nationaux, des donateurs et des agents de mise en œuvre, qui a orchestré l’action contre la rougeole. « C’est une bonne chose - nous avons obtenu le financement nécessaire. Ça a vraiment été bénéfique », a observé Filli Said Filli, responsable du programme de vaccination en Erythrée, où 1,3 millions de jeunes ont été ciblés lors de la récente campagne. « Nous avons élaboré un plan quinquennal et dans deux ans, nous organiserons une campagne de suivi pour les enfants de moins de trois ans. »

La stratégie : rattrapage, maintien, suivi

Pendant des années, on n’a cessé de débattre sur la question de savoir s’il valait mieux combattre la rougeole par le biais d’une vaccination systématique renforcée ou de campagnes du type de celles menées contre la polio. Les expériences réalisées dans les Amériques ont montré qu’il fallait associer les deux. « Il n’y a pas de solution miracle », explique Bradley Hersh, de l’Organisation Mondiale de la Santé. Les campagnes de vaccination, pas plus que la vaccination systématique, ne peuvent à elles seules résoudre le problème.

Selon cette approche, une campagne nationale consolide la vaccination systématique des nourrissons à neuf mois, « assainissant » ainsi l’environnement. Ce rattrapage assure la survie des très jeunes enfants qui pourront alors bénéficier de la seconde dose systématique de vaccin. La clé d’une protection durable reste la vigilance en matière de couverture systématique afin de veiller à ce que tous les nouveau-nés soient vaccinés. Une campagne de suivi trois ou quatre ans plus tard donne à ceux qui ont échappé à la vaccination à neuf mois ou ceux chez qui le vaccin a échoué, une chance de se faire vacciner contre la rougeole.

Mise au point par l’Organisation panaméricaine de la santé (OPS) au début des années 1990, cette stratégie de « rattrapage, de maintien et de suivi » a permis de réduire les cas de rougeole dans la région de plus de 600 000 en 1990 à 500 dix ans plus tard. Jusqu’ici cette année, il n’y a eu aucune transmission de la maladie dans les Amériques.

Les agents de l’UNICEF et de l’Organisation Mondiale de la Santé ont adopté cette stratégie comme réponse expérimentale aux demandes exprimées, en 1997, par les agents sanitaires de sept pays d’Afrique australe visant à compléter la dose de vaccin systématique administrée à l’âge de neuf mois par une seule campagne de masse visant les enfants de moins de 15 ans, leur offrant ainsi deux chances de se faire vacciner. Le nombre de cas confirmés de rougeole a chuté dans les sept pays, passant de plus de 50 000 par an avant les campagnes de vaccination à 100 en 1999 ; le nombre de décès imputables à la rougeole, estimé à 3 700, est tombé à deux en 1990 et à zéro en 2000. La question s’est alors posée de savoir jusqu’où, en remontant vers le nord du continent, cette stratégie pourrait marcher.

Devant l’assistance réclamée par les gouvernements, une poignée d’agents justifiant d’une expérience auprès de l’OPS ou bien travaillant alors en Afrique ont résolu conjointement de « faire quelque chose » pour combattre la rougeole. « Nous avions à notre disposition un excellent vaccin, sûr et peu coûteux », observe Hersh. « Le défi était la mise en œuvre - s’assurer que tous les enfants soient vaccinés. »

En janvier 2001, ils ont convenu de mobiliser des ressources pour l’Afrique par le biais d’une collaboration originale entre les cinq partenaires principaux. Ils ont organisé une conférence téléphonique hebdomadaire (processus qui continuera tout au long de l’année 2005), ouverte à toutes les parties concernées, au cours de laquelle ils définissent les projets avec précision, identifient les problèmes et prennent les décisions voulues. En l’espace de quelques mois, ils avaient rassemblé conjointement 20 millions de dollars et la première campagne supplémentaire avait permis de vacciner 3,7 millions de jeunes tanzaniens, en sept jours, au mois de septembre suivant.

Chacun des sept pays d’Afrique australe ayant fait l’expérience de cette stratégie à la fin des années 1990 a commencé avec succès la mise en œuvre d’une campagne de suivi tous les quatre ans. Ceci vise à protéger tous les enfants nés après la campagne de rattrapage initiale.

En action : un poste de vaccination lors d’une campagne en Erythrée ©Martin/WHO

L’initiative en Afrique

Le partenariat prend en charge les coûts des vaccins conditionnés et la majeure partie des coûts opérationnels grâce à des fonds fournis par les CDC des Etats-Unis, la Fondation des Nations Unies, la Croix-Rouge américaine et Vodafone, qui sont ensuite canalisés par l’UNICEF et l’OMS. Les pays contribuent aussi à leur campagne respective, la participation de chacun variant toutefois en fonction de leur situation économique. Afin d’assurer des ressources pour les besoins à long terme, on a demandé aux gouvernements d’augmenter le budget consacré à la vaccination systématique.

Plans nationaux

Pour pouvoir bénéficier des fonds du partenariat, les agents sanitaires de chaque pays ciblé doivent remplir certaines conditions, qui sont très semblables à celles requises par GAVI et le Fonds mondial pour les vaccins en vue de l’obtention d’une aide en matière de nouveaux vaccins et de vaccins sous-utilisés. Ils doivent dresser une stratégie de lutte contre la rougeole sur trois à cinq ans, dans le cadre de leur plan général de vaccination. En outre, ils doivent préparer, pour la campagne, un plan d’action sur un an pouvant être appliqué à l’échelle du district et jusqu’au plan national. Ce plan doit être approuvé par le Comité de coordination interagences du pays. Le plan est ensuite soumis au bureau régional de l’OMS pour l’Afrique qui passe en revue les aspects techniques. Le plan d’action exige une évaluation de l’infrastructure existante et, parfois, comme en Angola, où il n’y avait pas eu de recensement depuis 30 ans, un dénombrement de la population et des établissements de santé.

Point tout aussi important, les pays doivent prendre les dispositions voulues pour assurer un traitement sans risques des aiguilles et des seringues, et adopter des pratiques d’injection sûres, y compris l’usage de seringues autobloquantes. « Nous en avons fait une partie intégrante de la stratégie. Sans cela, nous n’envoyons pas de fonds », observe Edward Hoekstra, conseiller sanitaire principal du Programme mondial de lutte contre la rougeole de l’UNICEF. Grâce aux ressources fournies par le partenariat, des pays comme le Mali, le Togo, le Burkina Faso, le Ghana, le Bénin et le Cameroun ont installé, dans presque tous les districts, des incinérateurs pour brûler le matériel d’injection.

Avant chaque campagne, les travailleurs sanitaires reçoivent une formation sur l’utilisation des seringues autobloquantes, ainsi que sur d’autres éléments des services de vaccination systématique, comme par exemple la gestion et le planning des vaccins et de la chaîne du froid. Il a été noté dans chacun des rapports d’évaluation post-campagne des gouvernements que ces pratiques constituaient un élément permanent du système de vaccination systématique.

Faire participer les gens

Quelques mois avant la campagne, la Croix-Rouge et d’autres partenaires locaux commencent à rassembler des volontaires pour mobiliser les enfants (au Kenya, plus de 13 000 personnes ont offert leur concours ; en Zambie, il y avait six ou sept volontaires sur chaque site de vaccination). Une campagne publicitaire éclair est lancée une semaine avant la campagne éclair de vaccination, à la radio, à la télévision, par le biais de représentations théâtrales, de manifestations musicales et d’activités « d’enfant à enfant » dans les écoles.

« Des efforts extraordinaires sont déployés pour atteindre tous les enfants, en particulier les plus pauvres et ceux qui sont le plus exposés », observe Grabowsky. Les volontaires recrutés par la Croix-Rouge font du porte à porte dans certains secteurs ou bien se rendent en voiture de village en village et trouvent les enfants. Dans beaucoup de villages, les volontaires relèvent le nom de chaque enfant devant être vacciné et procèdent à un suivi individuel pour vérifier qu’ils l’ont bien tous été. Toutefois, dans la plupart des endroits, il n’a pas été difficile de faire venir les enfants. Les parents ont une si grande peur de la rougeole qu’ils sont prêts à faire la queue pendant des heures les premiers jours, de crainte que les vaccins ne viennent à manquer.

D’une pierre deux coups

Pour tirer le meilleur parti de l’occasion présentée, les agents sanitaires ont profité d’un grand nombre de campagnes pour réaliser en même temps d’autres interventions. Des suppléments de vitamine A ont été fournis dans le cadre de presque toutes les campagnes. Dans le district de Lawra, au Ghana, les agents ont distribué 14 000 moustiquaires traitées à l’insecticide lors de la campagne de vaccination antirougeoleuse, ce qui a permis d’équiper en moustiquaires 80 % des ménages, alors que seulement environ 7 % d’entre eux en disposaient auparavant. Les agents sanitaires ont distribué près de 83 000 moustiquaires traitées en Zambie et ont donné des comprimés de mebendazole (vermifuge) à 1,6 millions d’enfants.

Sur les conseils du bureau régional africain de l’OMS, chaque pays a réalisé des enquêtes afin d’évaluer le succès des campagnes quant à leur couverture et à leur impact sur le système de vaccination, et de mettre en place des systèmes permettant de surveiller les effets inverses suite à la vaccination. Des ordinateurs de poche ont été utilisés dans trois pays pour des interviews à la sortie et des enquêtes sur le terrain, ce qui a permis à des membres de la communauté d’effectuer les évaluations (voir Encadré 2). De plus, les pays ont consolidé leurs activités de surveillance de la rougeole en renforçant et en élargissant les structures de surveillance élaborées au départ dans le cadre de l’Initiative pour l’éradication de la polio.

Difficultés

« Acheminer l’argent sur le terrain en temps voulu demande beaucoup de travail », reconnaît Andrea Gay, dont le rôle auprès de la Fondation des Nations Unies consiste à coordonner les dons. L’incertitude quant au moment où l’argent allait arriver a entraîné un retard dans les commandes de provisions sur le terrain et un retard au niveau de la construction d’incinérateurs pour la destruction des seringues à temps pour la plupart des campagnes. En outre, certains envois de vaccins ont été livrés en retard et ont dû être amenés par pont aérien, ce qui a fait augmenter les coûts de l’opération.

Il y a eu aussi quelques flambées de rougeole chez les enfants. Robert Kezaala, Responsable médical au sein du Programme élargi de vaccination au bureau régional de l’OMS pour l’Afrique, indique qu’il y a eu des flambées au Burkina Faso, au Cameroun et en Tanzanie en 2003. Cellesci ont été déclenchées par un relâchement au niveau de la couverture vaccinale systématique, qui a laissé certains enfants plus prédisposés à une infection lors de l’entrée dans le pays d’enfants contaminés en provenance d’autres pays, où le taux de couverture systématique est inférieur ou une campagne de vaccination n’a pas encore eu lieu. Une importante proportion des sujets ayant contracté la maladie n’avaient pas été vaccinés et la majorité d’entre eux appartenaient à la tranche d’âge cible des moins de 15 ans. Kezaala souligne la nécessité d’assurer des taux de couverture systématique élevés et, pour les pays, d’agir conjointement « en bloc » pour réduire le risque d’importations majeures de cas de rougeole.

Atteindre l’Objectif de développement pour le millénaire

A présent, les partenaires de l’initiative se penchent sérieusement sur le renforcement des systèmes de vaccination systématique dans les pays. « Nous nous efforçons d’atteindre tous les enfants dans tous les districts des pays prioritaires afin de leur administrer la première dose systématique de vaccin à l’âge de 9 mois. Nous voyons déjà une augmentation progressive de la couverture vaccinale dans les pays ciblés », constate Hoekstra.

Les plaintes concernant l’initiative semblent peu nombreuses. « Ce que les pays ont accompli en deux ans et demi avec le soutien du partenariat est tout à fait phénoménal », observe Gay. Elle estime que le partenariat est toujours dans sa phase d’élaboration et qu’il s’améliore de campagne en campagne.

Le partenariat dispose de la majeure partie des fonds nécessaires pour couvrir huit campagnes visant une population cible de 59 millions d’enfants en 2004. En raison de la superficie du pays, l’intervention au Nigeria reste non financée, et par conséquent, non programmée.

On s’attend à ce que la campagne de lutte contre la rougeole dépasse son objectif de réduire de moitié le nombre de décès dus à cette maladie d’ici 2005, par rapport aux chiffres de 1999. La réduction du nombre de décès imputables à la rougeole en Afrique aidera certainement à atteindre l’Objectif de développement du millénaire que se sont fixé les Nations Unies, à savoir réduire la mortalité des moins de cinq ans. Par la même occasion, l’Initiative de lutte contre la rougeole aura apporté un large éventail d’avantages sociaux. Si l’on réussit à maintenir un taux de couverture systématique élevé, la diminution marquée des cas de rougeole réduira les pressions sur les services de soins de santé surchargés, libérant ainsi des travailleurs sanitaires et des ressources qui pourront être employés à combattre d’autres maladies prioritaires, telles que le paludisme et le VIH/SIDA.

Reportage de Rebecca Martin, OMS, en Erythrée.
Karen Emmons est une journaliste basée à Bangkok.

Les autres agences contribuant à l’Initiative de lutte contre la rougeole sont les suivantes : Fédération internationale de la Croix-Rouge, Canadian International Development DA, Right to Play, USAID, JSI Incorporated, BASICS, ainsi que des sociétés nationales de la Croix-Rouge et des ministères de la défense et de l’éducation. Becton Dickson & Company, fournisseur de seringues autobloquantes, a apporté son assistance à la formation sur la sécurité des injections au Ghana, en Angola, en Namibie et en Zambie .

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