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Pleins feux sur la vaccination

MISE A JOUR - Juillet 2002

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Appel à l’intensification de la recherche après les surprises de l’essai du vaccin antipneumococcique

COMPOSANTE essentielle du plan visant à accélérer les vaccins antipneumococciques, les partenaires et les scientifiques appellent à une intensification urgente de la recherche pour fournir de meilleures données sur la charge de morbidité de la maladie et l’efficacité des vaccins candidats actuels. Leurs appels interviennent au lendemain des résultats inattendus des essais du vaccin antipneumococcique candidat le plus avancé, résultats qui répondant à certaines grandes questions mais en posent tout autant de nouvelles.

Près de 2 millions d’enfants de moins de cinq ans meurent chaque année de pneumonie dans les pays en développement, selon les dernières estimations(1). On pense que la bactérie Streptococcus pneumoniae, plus connue sous le nom de pneumocoque, est à l’origine de 50 % ou plus de ces décès et d’une proportion similaire de cas graves. Un vaccin conjugué antipneumococcique utilisé sous licence aux Etats-Unis et en Europe a démontré son efficacité contre l’infection pneumococcique invasive (infections du système sanguin). Mais les essais sont toujours en cours pour savoir si le vaccin peut prévenir la pneumonie chez les enfants dans les pays en développement : si la réponse est oui, le nombre de décès chez les enfants pourrait être fortement réduit, couplé avec des vaccins contre l’autre microbe à l’origine de la pneumonie, l’Haemophilus influenzae type b (Hib).

Photo: Lisa Jacobs
File d’attente : les vaccins antipneumococciques pourraient sauver bien des vies, mais il est urgent de collecter de meilleures données pour savoir précisément combien

En supposant qu’environ la moitié de tous les cas graves de pneumonie sont causés par le pneumocoque et en supposant que le vaccin présente une efficacité inférieure à 100 %, les chercheurs espéraient que le vaccin pourrait réduire le nombre total de cas de pneumonie d’environ 30 %. Certains espéraient même que ce chiffre pourrait atteindre 40 %. Mais lors du Troisième symposium international sur les pneumocoques et les maladies pneumococciques, qui s’est tenu en Alaska en mai, le Professeur Keith Klugman, d’Emory University, à Atlanta, a présenté les résultats de l’essai (2) de Soweto, en Afrique du Sud, auquel ont participé 40 000 enfants et au cours duquel le vaccin a réduit les cas de pneumonie d’environ 22 %. Ce chiffre est inférieur à ce que l’on attendait et seulement marginalement significatif d’un point de vue statistique.

Cependant, l’essai a bien confirmé que le vaccin, fabriqué par Wyeth, réduisait l’incidence de maladie pneumococcique invasive de plus de 80 %. Même parmi les enfants infectés par le virus VIH, pour qui la maladie pneumococcique invasive représente une menace sérieuse, le vaccin a réduit l’incidence de 50 %. Par ailleurs, d’autres données d’études menées aux Etats- Unis, elles aussi présentées en Alaska, ont montré que le vaccin aide peut-être à réduire la prolifération d’infections pneumococciques, en plus de protéger ceux qui sont vaccinés. Quand les nourrissons aux Etats-Unis sont vaccinés, le nombre d’infections chez les personnes âgées de 20 à 39 ans et de plus de 60 ans chute, ce qui suggère que les parents et les grands-parents en retirent un avantage.

Klugman est optimiste. Il affirme que si les résultats observés à Soweto sont similaires ailleurs, alors l’utilisation conjuguée du vaccin pneumococcique et du vaccin contre l’Hib pourrait réduire la charge de morbidité globale de la pneumonie chez les enfants de près de 40 %, tout en offrant des avantages spécifiques aux enfants atteints du VIH. Cependant, comme les autres chercheurs, il croit que l’efficacité du vaccin pneumococcique contre la pneumonie, inférieure à ce qui était prévu, doit faire l’objet d’une meilleure compréhension.

« Ces résultats obligent les chercheurs à revoir leurs attentes par rapport au vaccin et à renforcer fortement le besoin de poursuivre l’effort avec d’autres essais d’efficacité », déclare le Dr Orin Levine, des National Institutes of Helath américains, membre d’une équipe chargée par GAVI de mettre en place un ordre du jour pour évaluer et introduire rapidement des vaccins pneumococciques dans les pays en développement.

A l’heure actuelle, les chercheurs ne disposent pas de tous les éléments essentiels d’information. Premièrement, la charge de morbidité de la pneumonie pneumococcique n’est pas connue de manière exacte. Les docteurs se basent sur des radios de la poitrine plutôt que sur des cultures en laboratoire pour diagnostiquer la pneumonie. Or, les radios de la poitrine ne permettent pas de distinguer la pneumonie causée par l’Hib de la pneumonie causée par le pneumocoque ou d’autres microbes. L’estimation selon laquelle le pneumocoque est à l’origine de la moitié des cas graves de pneumonie est basée sur une poignée d’études menées dans des pays en développement, où la bactérie a été cultivée à partir du fluide pulmonaire ou du sang des patients, mais il se peut que ces études ne soient pas représentatives. Un des objectifs des essais vaccinaux est d’obtenir une meilleure estimation de la charge de morbidité de la maladie.

Autre problème : pour mesurer l’efficacité d’un vaccin, on doit disposer de « paramètres fixes » clairement définis pour l’essai, tels qu’une comparaison du nombre de cas de pneumonie chez les enfants qui ont été vaccinés par rapport au nombre de cas chez ceux qui ne l’ont pas été. Cependant, les radios étant l’outil principal de diagnostic de la pneumonie, les docteurs dans différents contextes peuvent être en désaccord sur la définition de cas individuels de pneumonie. Cela peut avoir un impact sur les chiffres et donc sur l’efficacité estimée du vaccin.

L’essai de Soweto a été le premier à utiliser des critères standardisés, développés par l’OMS, pour la pneumonie confirmée par radiographie, dit Klugman. « Il se peut que l’on doive retravailler les critères », déclare-t-il.

Selon Levine, devant ces problèmes, il est difficile de connaître l’impact du vaccin. Il ajoute que les résultats de Soweto pourraient être interprétés de toutes sortes de manières. D’un côté, on pourrait supposer que le pneumocoque est un problème aussi grave qu’on l’avait anticipé, mais que l’on a besoin de meilleurs vaccins. De l’autre, l’hypothèse serait que les vaccins sont incroyablement efficaces, mais que le pneumocoque n’est pas un problème aussi grave que ce que l’on pensait. Levine fait remarquer qu’il est essentiel de savoir où se trouve la vérité entre ces deux extrêmes. « Tant que les vaccins restent efficaces, nous allons avoir des données très convaincantes sur leur impact. »

« Ceci pose tout un tas de questions », confirme le Professeur Kim Mulholland, pédiatre spécialiste de la santé internationale à l’Université de Melbourne, Australie. Pour commencer, que vont montrer les autres essais ? Tous les regards se tournent désormais sur un essai de grande envergure du même vaccin en Gambie, qui doit prendre fin en 2004. Les conditions dans l’ensemble y sont peut-être plus représentatives de l’Afrique Subsaharienne qu’à Soweto. Bien que les enfants à Soweto soient défavorisés à bien des égards, ils jouissent d’un meilleur accès aux soins hospitaliers que dans la plupart de l’Afrique rurale.

Grandes questions en matière de recherché

TL’essai de Soweto n’a pas été mis au point pour mesurer l’impact du vaccin sur la mortalité. Personne ne sait donc combien de décès il est susceptible d’empêcher. « Il est tout à fait possible que le vaccin ait un impact plus grand sur les formes plus graves de pneumonie », affirme le Dr Thomas Cherian, du Christian Medical College, à Vellore en Inde, responsable de la coordination des recherches sur le vaccin pneumococcique à l’OMS.

On se tourne également vers d’autres candidats. GlaxoSmithKline a développé un vaccin conjugué qui a pour but de protéger contre 11 souches différentes ou sérotypes, de pneumocoque, par rapport aux 9 sérotypes du produit de Wyeth. Walter Vandersmissen, de GSK, a déclaré à Pleins Feux sur la Vaccination que suite à certains retards techniques, il est désormais prévu que le vaccin commence les essais cliniques de la Phase II en Europe et en Amérique Latine avant la fin de l’année.

Photo: Lisa Jacobs

Un autre vaccin pneumococcique candidat conjugué a été développé par Aventis Pasteur. La société a récemment décidé d’abandonner le vaccin afin de développer, à la place, une protéine du vaccin antipneumococcique (voir l’article « Un vaccin pour tous, cette fois-ci ? », Pleins Feux sur la Vaccination, mars 2002). Cependant, les essais du vaccin conjugué sont toujours en cours aux Philippines. Même si le vaccin produit des résultats prometteurs, il n’existe pas de projets connus de le développer commercialement. Néanmoins, les scientifiques sont d’accord pour dire que les résultats de l’essai joueront quoi qu’il en soit un rôle important en fournissant des informations sur l’efficacité de ce type de vaccin.

Une autre question importante est de savoir si les vaccins contre le pneumocoque ne font pas que déplacer les repères du microbe. Les scientifiques sont inquiets du fait qu’en théorie, même si un vaccin protège les enfants des sérotypes du pneumocoque qu’il contient, d’autres sérotypes puissent les remplacer et causer la maladie. Les connaissances réelles de ce phénomène, connu sous le nom de remplacement de sérotype, sont mitigées. Dans la plupart des études, il n’existe pas de preuves que cela s’est produit. En Finlande, les chercheurs ont néanmoins découvert que les enfants vaccinés développent en effet des otites comportant différents sérotypes, mais que les infections les plus graves sont toujours prévenues et que le nombre d’enfants nécessitant la pose de diabolos a été réduit.

Levine dit qu’il sera important de savoir s’il y a prévention des infections les plus graves également pour la pneumonie et de surveiller avec soin le phénomène de remplacement de sérotype dans le cadre des essais cliniques restants.

Le Dr Tore Godal, Secrétaire exécutif de GAVI, dit que les résultats surprise de Soweto sont bons pour le secteur d’activité. « Ils nous forcent à répondre aux questions importantes concernant la charge de morbidité de la maladie et l’efficacité du vaccin », déclare-t-il. Les chercheurs espèrent que la décision de GAVI de soutenir un plan de développement et de lancement accéléré des vaccins antipneumococciques (voir page précédente) aidera désormais à lancer précisément le type d’études nécessaires pour répondre à ces questions.

Références

1. Williams, B.G. et al. Estimates of worldwide distribution of child deaths from acute respiratory diseases. Lancet Infectious Diseases 2, janvier 2002 www.thelancet.com

2. Klugman, K. Présentation à l’occasion du 3ème symposium international sur les pneumocoques et les maladies pneumococciques, Anchorage, Alaska, mai 2002, www.emory.edu/WHSC/HSNEWS/releases/may02/klugman.html

 

Phyllida Brown

 

Pleins feux sur la vaccination • Juillet 2002 - Contenu

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