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Pleins feux sur la vaccination
novembre 2000
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THEME SPECIAL
Sattaquer de front à la maladie la plus mortelle
Phyllida Brown révèle le vaste soutien recueilli par un nouveau plan
pour lutter contre la rougeole
La rougeole tue plus denfants que nimporte quelle autre maladie
évitable par la vaccination. Cette année, elle coûtera la vie à près de
880.000 enfants soit le chiffre époustouflant de 30% de tous les décès
évitables par la vaccination ou 40% de ces décès chez les enfants.
Comment est-ce possible, alors quun vaccin efficace, avec des
équipements dinjection sûrs, ne coûte que 26 cents et est largement
disponible depuis plus de 20 ans?
Il est assez facile de poser la question, mais, bien sûr, plus difficile
dy répondre. Le virus de la rougeole est difficile à combattre en
raison de son caractère contagieux et des caractéristiques du vaccin
existant (voir encadré 1 ). Les divergences de
vue quant à la meilleure manière de sy attaquer perdurent depuis dix
ans.
Encadré 1: Pourquoi la rougeole représente un énorme défi
La rougeole est linfection la plus contagieuse connue chez lêtre
humain. Elle peut provoquer fièvre, toux, éruptions cutanées,
conjonctivite, diarrhée, infections auriculaires et pneumonie. Une
conséquence moins fréquente mais très grave en est également
lencéphalite, ou inflammation du cerveau. La rougeole peut
également provoquer des handicaps permanents tels que la cécité.
La rougeole est responsable de 30% de tous les décès dus à des
maladies évitables par la vaccination, y compris les décès
dadultes causés par lhépatite B (voir
figure 1 ). Vingt pays enregistrent 85% des décès, et la moitié de tous
les décès sont concentrés dans seulement quatre pays: lInde, le
Nigeria, lEthiopie et la République démocratique du Congo.
Les complications de la maladie sont bien plus courantes dans les
pays à faible revenu et chez les enfants sous-alimentés que dans
les pays industrialisés. Mais certains pays nantis, notamment en
Europe, se sont reposés sur leurs lauriers, de sorte que les
niveaux de couverture vaccinale sont inférieurs à ceux requis pour
empêcher les flambées.
Grâce à lintroduction du vaccin anti-rougeole pour la majorité
des enfants du monde, le taux de mortalité annuel estimé a diminué
denviron 80% par rapport à lépoque où le vaccin nexistait pas.
Mais en raison de lextrême contagiosité de la rougeole, et du
fait quune petite minorité de ceux qui sont vaccinés ne
développent pas dimmunité, les niveaux de couverture vaccinale
doivent être très élevés, plus de 90%, pour stopper la
transmission du virus.
Le vaccin anti-rougeole est donné aux enfants dau moins 9 mois.
Avant cet âge, le vaccin ne réussit pas à stimuler limmunité chez
le nourrisson parce que les anticorps maternels au virus sont
encore présents. Ainsi, la vaccination contre la rougeole doit
être administrée bien plus tard que les autres calendriers de
vaccins contre la tuberculose (BCG), la polio et la diphtérie, le
tétanos et la coqueluche (DTC). Cela signifie que même lorsque les
taux de couverture vaccinale anti-BCG et DTC sont de 80% ou plus,
la couverture vaccinale anti-rougeole est généralement moins
élevée parce quun grand nombre de parents ne gardent pas le
contact avec les travailleurs de santé après les premiers mois. Le
vaccin contre la rougeole est également plus difficile à manipuler
que certains autres vaccins; il doit être reconstitué et est très
sensible à la chaleur.
La recherche en vue didentifier de nouveaux vaccins contre la
rougeole, notamment qui puissent être administrés à de plus jeunes
enfants et/ou par inhalation, se poursuit.
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Les Amériques ont fait des progrès spectaculaires en direction de
lélimination de la maladie (a) .
Mais certaines autres régions ont vu leur situation empirer sans cesse.
Alors que les programmes de vaccination connaissent une stagnation
générale, le pourcentage denfants vaccinés contre la rougeole dans le
monde semble en fait avoir régressé, passant de 80% au début et au
milieu des années 1990 à 72% en 1999. Dans de nombreux pays dAfrique
sub-saharienne, la couverture est bien moins élevée.
Déterminées à changer la situation actuelle, lOrganisation mondiale de
la Santé et lUNICEF, avec le concours des Centers for Disease Control
and Prevention (CDC) des Etats-Unis, des experts de santé des pays en
développement et dautres, ont fini, de haute lutte, par dégager un
consensus sur ce quil conviendrait de faire. Un plan
1 qui doit être publié ce mois-ci par lOMS et lUNICEF devrait être
avalisé par les organisations partenaires et finalisé dici la fin de
lannée. Ce plan poursuit deux objectifs principaux:
-
réduire des deux-tiers le nombre de décès dus à la rougeole, ce qui
sauverait 3 millions de vies dici 2005, et
-
continuer à prévenir au moins 600.000 décès par an, de manière
durable, après 2005.
En outre, ce plan fixe un calendrier pour rassembler des données afin
dindiquer sil sera possible déradiquer la rougeole dans le monde
après 2005.
Le plan précise en détail de quelle manière ces objectifs pourront être
atteints (voir encadré 2 ). Le noyau de ce
plan consiste à accroître la couverture systématique par des vaccins
anti-rougeole, puis à réaliser des campagnes complémentaires pour
augmenter encore le nombre de vies sauvées. "Nous avons désormais un
programme qui vise à réduire substantiellement la mortalité due à la
rougeole ", déclare Ana Maria Henao-Restrepo, qui coordonne les
activités de lutte contre la rougeole à lOMS.
Encadré 2: Remporter la victoire: une stratégie pour réduire les
décès dus à la rougeole dans le monde
La stratégie OMS-UNICEF de réduction de la mortalité est axée sur
les 20 pays qui représentent 85% des décès dus à la rougeole. Dans
un premier temps, elle est adoptée par un sous-groupe de ces pays
qui sont déjà libérés de la poliomyélite endémique (Mozambique,
Tanzanie, Ouganda, Indonésie et Myanmar), permettant au reste de
se concentrer tout dabord sur léradication de la poliomyélite.
Les pays élaboreront des plans de 3 à 5 ans pour atteindre les
objectifs et maintenir les résultats.
Il est conseillé aux pays:
-
daccroître leur couverture systématique dau moins une dose de
vaccin anti-rougeole à au moins 80% des nourrissons de 9 mois;
-
de garantir une "deuxième occasion" pour la vaccination
anti-rougeole, soit par une campagne complémentaire, soit par
une deuxième dose systématique. Cette deuxième occasion est
nécessaire tant pour accroître la probabilité que tout le monde
reçoive au moins une dose, que pour augmenter la proportion de
la population convenablement vaccinée. (A 9 mois, jusquà 15%
des nourrissons ne réagissent pas à une dose unique de vaccin
anti-rougeole, mais ces nourrissons seront protégés après une
seconde dose administrée plus tard). Ce conseil est nouveau et
repose sur la preuve que la mortalité élevée due à la rougeole
est plus fréquente dans les contextes où les enfants nont
quune occasion dêtre vaccinés.
-
détablir un système efficace de couverture de suivi et de
maintenir la surveillance de la maladie;
-
de fournir le cas échéant des suppléments de vitamine A en
accompagnement de la vaccination;
-
daméliorer la gestion de cas de rougeole avec complications.
Pour de plus amples détails, et pour les directives nationales
distinctes en vue de lélimination de la rougeole, voir
référence 1 .
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Le consensus qui sous-tend ce plan apporte enfin une solution à un long
débat qui faisait rage entre les principaux acteurs de la santé publique
dans le monde. Cette discussion ne portait pas sur la nécessité de
réduire le nombre de décès après tout, qui pourrait sopposer à un tel
but? mais sur la question de savoir si le monde devait se lancer dans
une campagne déradication de la rougeole et si oui, quand. En reportant
la décision déradication à une date ultérieure, lorsque davantage de
données auront été recueillies, le plan permet de rapprocher des camps
opposés.
"Le programme était au point mort", déclare Edward Hoekstra,
coordonnateur médical pour les activités de lutte contre la rougeole à
lUnicef: "Maintenant, tout le monde est daccord".
Le débat se déroule sur des bases extrêmement mouvantes. Pas plus tard
quen 1996, des experts réunis sous légide de lOMS, de lOrganisation
pan-américaine de la santé (OPS) et du CDC concluaient que léradication
mondiale de la rougeole était faisable et quune date-cible devait être
fixée entre 2005 et 2010 2 . Mais dautres
étaient moins affirmatifs. La Banque mondiale, par exemple, sélève
depuis longtemps contre le lancement dune campagne déradication avant
que les coûts nen aient été soigneusement pondérés, notamment du fait
que les ressources correspondantes devraient être prélevées sur dautres
efforts de vaccination.
Les Amériques ont pratiquement éliminé la rougeole indigène, mais
uniquement grâce à une campagne extrêmement active et agressive.
Ailleurs, dans les pays les plus pauvres à forte charge de morbidité,
une telle tactique est actuellement "impensable", déclare
Henao-Restrepo. Quinze pays, tous situés en Afrique sauf cinq, ont
vacciné moins de la moitié de leurs enfants dun an contre la rougeole
en 1998. La rougeole tue les enfants de ces pays essentiellement parce
que leurs programmes de vaccination systématique luttent sur tous les
fronts.
"Le consensus semble indiquer que le monde nest pas prêt pour une
campagne déradication de la rougeole", affirme Mark Kane, du Programme
Bill et Melinda Gates de vaccins pour les enfants. Selon lui, cela
sexplique notamment par le fait que lInitiative mondiale pour
leacute;radication de la poliomyélite sest avérée plus demandeuse de
main duvre et plus coûteuse dans ses dernières phases que la plupart
des experts ne lavaient prédit. Même un coût prévisionnel de 2,5
milliards de $US répartis sur 20 ans nest rien par rapport aux 1,5
milliards de $US déconomies annuelles qui découleront de léradication
de la poliomyélite 3 ; mais les experts
craignent quavant que lobjectif final ne soit atteint, une deuxième
initiative déradication dune maladie ne puisse épuiser les ressources
et détourner lattention des derniers stades de la campagne
anti-poliomyélite, dont limportance est essentielle.
En finir dabord avec la poliomyélite
Cet avis est également partagé par Ciro de Quadros, responsable des
vaccins et de la vaccinations à lOPS, qui passe pour être la force
motrice des initiatives délimination de la poliomyélite et de la
rougeole dans les Amériques. "Il est essentiel que nous agissions pour
réduire la mortalité due à la rougeole, mais bien entendu, nous ne
pouvons pas penser à léradication mondiale de la maladie à ce stade,"
dit-il. "Cest la poliomyélite quil convient déradiquer en priorité."
En outre, il est devenu manifeste que les besoins actuels des pays sont
trop diversifiés pour être corsetés à lintérieur dune seule campagne
déradication de la rougeole. Chaque pays a ses propres pressions et ses
propres priorités.
Au Pakistan, par exemple, Rehan Hafiz, administrateur national du
Programme élargi de vaccination (PEV), déclare que toutes les ressources
du programme sont actuellement consacrées à la campagne anti-polio et
que toute campagne supplémentaire contre la rougeole ne pourra être
envisagée que plus tard et après mûre réflexion. "Ces campagnes
absorbent beaucoup de main duvre", dit Rehan. "La base dun programme
solide doit toujours être la vaccination systématique."
Par opposition, lOuganda subit des pressions populaires de la part des
parents pour réaliser des campagnes anti-rougeole. Issa Makumbi,
administrateur national du PEV en Ouganda, déclare que les gens du
peuple réclament à corps et à cris que lon réalise rapidement des
campagnes de vaccination de masse afin de protéger les nourrissons
contre de nouvelles flambées de rougeole. La couverture par la
vaccination anti-rougeole systématique est denviron 53%. "Nous ne
pouvons pas attendre pour revitaliser le programme systématique, alors
que notre peuple meurt", affirme Makumbi."Nous devons organiser des
campagnes tout dabord pour réduire la morbidité et un peu la mortalité,
et ensuite investir tous nos efforts dans lamélioration de la
couverture systématique." LOuganda, avec le soutien de lUNICEF et de
lOMS, réalise actuellement des campagnes de masse dans 20 districts.
"Nous devons répondre à cette demande", dit-il. "Cest une réalité."
Alors que les effets dévastateurs de la poliomyélite ont commencé à
reculer, le fardeau de la rougeole paraît de plus en plus inacceptable,
et certains en Ouganda et dans dautres pays dAfrique où la
poliomyélite nest plus endémique critiquent les sommes investies dans
la lutte contre la poliomyélite par rapport aux ressources disponibles
pour la lutte contre la rougeole dans les programmes systématiques. "Du
point de vue de la communauté, la poliomyélite nest pas la priorité,"
déclare Makumbi. "Cest la rougeole qui tue à chaque minute." A linstar
de quelques autres pays, lOuganda a fait de nécessité vertu en
combinant les campagnes anti-poliomyélite avec des campagnes
anti-rougeole. De la sorte, les ressources en personnel sont utilisées
de manière efficace et labsorption de vaccins anti-poliomyélite reste
élevée, même si la menace de la maladie est moins visible, parce que les
familles sont fortement motivées à faire vacciner leurs enfants contre
la rougeole.
Le nouveau plan OMS-UNICEF reconnaît la diversité des besoins des pays
et fixe un cadre de bonne pratique. Il se fonde sur des analyses de
processus dont lutilité est établie, déclare Henao-Restrepo. Tous les
pays, quel que soit leur statut actuel en matière de rougeole, peuvent
utiliser ce plan pour réduire leurs décès dus à la rougeole, alors que
les pays ou régions qui souhaitent être plus ambitieux, tels que les
Amériques, lEurope et les pays du bassin méditerranéen oriental, qui
ont des plans délimination, peuvent également travailler dans ce sens à
lintérieur de ce cadre.
Tous les pays peuvent sans attendre poursuivre leurs objectifs pour
sauver des vies - et les arguments économiques dans ce sens sont
convaincants. Des estimations préliminaires quant au coût de la
réalisation des objectifs de réduction de la mortalité dans les 20 pays
à plus forte charge de morbidité sont de 150 millions de $US par an,
déclare Hoekstra, ce qui est une somme relativement modeste. Qui plus
est, lOMS et lUNICEF affirment que les gouvernements peuvent y
parvenir moyennant un excellent rapport coût-efficacité. Dans les pays à
forte charge de morbidité, lamélioration de la couverture de 50% à 80%
devrait coûter environ 2,50$US par année de vie gagnée. Cela représente
un investissement exceptionnellement bon, puisquen général, les
interventions de santé qui peuvent être fournies dans des pays à faible
revenu pour moins de 25$US par année de vie gagnée sont considérées
comme dexcellentes "affaires" pour les gouvernements.
Le cur du plan consiste à faire passer à 80% la couverture de
vaccination systématique par le vaccin anti-rougeole dici 2005. Mais
lOMS et lUNICEF reconnaissent que cela ne sera quun premier pas. Même
mise en uvre intégralement, une couverture systématique de 80%
entraînerait encore plus de 250.000 décès denfants chaque année par
suite de la rougeole.
Pour ramener le nombre de décès mondial au-dessous de ce niveau, il
faudra des campagnes complémentaires, mises en uvre dans le cadre dune
stratégie exhaustive et à long terme.
Les recommandations se fondent sur les résultats de modèles élaborés par
Nigel Gay et ses collègues du Public Health Laboratory Service de
Londres, Angleterre. En se servant de données réelles venant dun pays
typique à forte charge de morbidité et où la couverture par la
vaccination anti-rougeole nest que de 30%, Gay et ses collègues ont
modélisé limpact sur la mortalité de laugmentation de la couverture à
80%, de la réalisation de campagnes ponctuelles et de la combinaison des
deux. Leurs résultats sont présentés à la
figure 2 . Si la couverture passe à 80%, le nombre de décès diminuera de
deux-tiers sur cinq ans, avant de stagner. Si dun autre côté le pays
tente de réduire les décès dus à la rougeole par une campagne
ponctuelle, les décès diminueront brutalement mais de manière
temporaire, pour revenir en quelques années aux niveaux élevés
antérieurs. En revanche, si la couverture systématique passe à 80% et
quune campagne complémentaire sy ajoute, les décès seront réduits de
manière brutale et durable.
Figure 2: Des modèles
utilisés par lOMS et lUNICEF montrent limpact escompté de
différentes approches de la vaccination
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"Il faut faire les deux", déclare Hoekstra. "Avec une couverture élevée
assortie dune campagne, le nombre [de décès] naugmentera pas avant
plusieurs années, de sorte que lon aura plus de temps pour travailler à
lamélioration de la vaccination systématique." Bien entendu, des
campagnes répétées réduiront encore davantage le taux de mortalité. "Les
campagnes anti-rougeole ne peuvent pas remplacer les programmes de
vaccination systématique," ajoute Hoekstra. "Elles ne peuvent que les
compléter."
Un problème critique est lapprovisionnement en vaccins: les
responsables estiment quil faudra jusquà deux ans aux fabricants de
vaccins anti-rougeole (quelque 12 sociétés au total) pour amener la
production au niveau requis pour que les pays puissent réaliser les
étapes recommandées par la stratégie de réduction de la mortalité. Les
objectifs du plan OMS-UNICEF tiennent compte de ces retards. "Nous
surveillons la situation de près, et nous la réexaminerons tous les 3 à
6 mois," ajoute Henao-Restrepo.
Une action dici la fin de lannée
LOMS et lUNICEF sont désireux daller rapidement de lavant en
cherchant à faire avaliser le plan par leurs experts techniques avant de
le mettre en uvre. Ce mois-ci, le Conseil dadministration de GAVI sera
également invité à décider du rôle que lAlliance et ses partenaires
devront jouer. Tout en accordant à la rougeole une priorité élevée, GAVI
sera invité à fournir une aide pratique.
Un des principaux jalons de GAVI consiste à faire passer la couverture
par la vaccination systématique à 80% dici 2005
3 , ce qui sinscrit tout à fait dans lobjectif central du plan
anti-rougeole. Egalement dans le droit fil du plan, les partenaires de
GAVI travaillent déjà avec les pays pour améliorer les systèmes utilisés
pour assurer le suivi de la couverture et la sécurité des vaccins. A
lheure actuelle, la couverture des vaccins anti-rougeole nest pas
incluse dans le système de suivi de GAVI, lindicateur principal étant
le pourcentage denfants qui reçoivent un vaccin anti-diphtérie, tétanos
et coqueluche (DTC). A lavenir, la couverture de la rougeole pourrait
être ajoutée à ces indicateurs.
Des décisions seront prises très prochainement sur le point de savoir si
ou comment le Fonds mondial pour les vaccins de lenfance pourrait
soutenir la stratégie de lutte contre la rougeole. Un des trois comptes
subsidiaires du Fonds soutient les pays pour quils améliorent leurs
services de vaccination systématique, si bien quen principe, ce compte
pourrait être utilisé en partie pour aider à améliorer la couverture par
la vaccination anti-rougeole systématique. Une question plus
controversée est de savoir si le Fonds pourrait aussi soutenir des
campagnes anti-rougeole complémentaires, voire acheter des stocks de
vaccins. Par exemple, Kane, membre du Groupe de travail de GAVI, déclare
que personnellement, il ne pense pas que les ressources limitées du
Fonds devraient servir à acheter des vaccins anti-rougeole ou à financer
des campagnes aujourdhui. Mais dici 2 ou 3 ans, si la couverture
systématique et le suivi se sont améliorés dans les pays à forte charge
de morbidité, il est personnellement davis que le Conseil
dadministration de GAVI pourrait envisager daffecter les ressources du
Fonds mondial à des campagnes complémentaires bien planifiées, si aucun
autre soutien nest disponible. Hoekstra affirme que dans lintervalle,
le Fonds devrait notamment être utilisé à accorder des bourses
stratégiques évaluées par exemple à un tiers des bourses allouées par
les partenaires individuels.
Une action rapide: des campagnes de vaccination anti-rougeole, comme ici
au Timor oriental, ne peuvent que compléter un bon programme
systématique.
"La rougeole est le problème de santé publique numéro un parmi les
maladies infantiles évitables par la vaccination", déclare Hoekstra," et
GAVI a désormais loccasion de lintégrer dans son programme." Lannée
prochaine, dans latmosphère de consensus actuelle, les enfants dun an
pourraient être les premiers à voir les choses progresser.
Note de bas de page
(a) Lélimination de la rougeole est définie comme une situation où la
transmission endémique a cessé sur un grand espace géographique et où la
propagation secondaire émanant de cas importés cessera naturellement,
mais où des interventions continues sont requises.
Léradication de la rougeole est définie comme linterruption de la
transmission dans le monde entier.
Références
1. Réduction de la mortalité et élimination
régionale de la rougeole dans le monde: plan stratégique 2001-2005.
OMS/UNICEF novembre 2000. Contacter: Dr. A. Henao-Restrepo (
heanorestrepoa@who.int )
2. Morbidity & Mortality Weekly Report.
13 juin 1997, 46 (RR11) 1-20
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00047959.htm
3. Immunize Every Child, note dinformation
de GAVI, février 2000.
http://www.vaccinealliance.org/reference/immunize.html
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