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ARTICLE SPECIAL - Julliet 2002
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Financement durable : récits de pionniers
D’ici fin novembre cette année, les 13 premiers pays à bénéficier du soutien de GAVI et du Fonds mondial pour les vaccins devront avoir entamé leurs plans de financement durable au-delà des cinq premières années de la période d’accompagnement. Le Cambodge et le Ghana ont commencé de bonne heure. Phyllida Brown a rencontré les équipes concernées
QUEL sera le montant du déficit financier dans le cadre du financement de la vaccination dans votre pays en 2007 ou 2008 ? Telle est la question que beaucoup préfèrent ignorer. Le Dr Mercy Essel Ahun, directrice du Programme élargi de vaccination, ne fait pas partie de ceux-là. Avec ses collègues, les Ministres de la Santé et des Finances, et les partenaires du Ghana, elle a regardé le déficit de son futur programme de financement droit dans les yeux et a commencé à s’employer pour résoudre le problème.
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Personne ne prétend que c’est une mince affaire. Mais la vérité, c’est que les Ministères de la Santé n’ont jamais été mis au défi de penser de cette manière auparavant. Les données des pays indiquent que d’une année à l’autre, le financement des coûts directs de vaccination varie considérablement, ce qui suggère que le développement de stratégies de financement à long terme n’a pas été une grande priorité. « En ce qui nous concerne, nous médecins, ça nous a ouvert les yeux », confie Ahun. « Jusqu’à présent, nous ne faisions que fournir un service. Désormais, nous devons obtenir des engagements fermes de la part du gouvernement et des partenaires pour une période à relativement long terme. » En particulier parce qu’au fur et à mesure que le service se développe pour protéger les enfants d’un nombre grandissant de maladies, et pour servir ceux qu’il est plus difficile d’atteindre, les coûts augmentent. Quand le programme de vaccination systématique du Ghana ne proposait que les vaccins traditionnels, tels que le vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC), la poliomyélite et les oreillons, les dépenses directes s’élevaient environ à $3,7 millions par an (voir Graphique). Avec l’introduction de nouveaux antigènes contre l’hépatite B et l’Haemophilus influenzae type b (Hib) dans un nouveau vaccin conjugué (DTC+HepB+Hib), ce nouveau vaccin coûtera à lui seul plus de $7 millions par an (1,1a) .
Mercy Essel Ahun : « Les partenaires du Ghana doivent maintenir très haut le pavillon de la vaccination » |
Le soutien de GAVI et du Fonds mondial pour les vaccins, qui a financé les nouveaux vaccins, couvre au départ une période de cinq ans et doit faire effet de catalyseur pour d’autres sources de financement. Quelles seront ces autres sources ? « Nous avons mis sur pied un plan où, de plus en plus, nous allons devoir assumer une plus grande partie des coûts », déclare Ahun. Le gouvernement a l’intention de prendre une responsabilité de plus en plus importante pour les frais de personnel et autres coûts récurrents et, en fonction du niveau de remise de dette qu’il pourra obtenir, il paiera une part plus importante des coûts des nouveaux vaccins. Plusieurs nouvelles méthodes ont été suggérées pour mobiliser les ressources au sein du pays, y compris l’argent provenant des districts sanitaires décentralisés. Mais, comme le Ghana et ses partenaires au sein de l’Alliance en conviennent, le soutien extérieur sera toujours requis pour aider à l’achat des vaccins eux-mêmes. Cela signifie que les donateurs et les partenaires internationaux doivent continuer à jouer un rôle essentiel.
Les plans de durabilité financière sont requis de la part de tous les pays bénéficiant du soutien de l’Alliance et du Fonds mondial pour les vaccins au cours de la deuxième année de financement. Le plan a pour objectif de présenter la manière dont le pays propose de soutenir son programme de vaccination après la fin de la période initiale de subventions de cinq ans (Voir Encadré 1). Ahun précise que c’est bien plus qu’un simple document. Sa création nécessite un processus qui rassemble des personnes, quelquefois pour la première fois, pour se mettre d’accord sur des objectifs communs. Etablir clairement les coûts actuels et futurs du programme de vaccination force toutes les parties prenantes à réfléchir à des options et à choisir la marche à suivre.
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1: Quelle est la finalité du plan de durabilité financière et quand devrait-il être prêt ?
Tous les pays bénéficiant du soutien de GAVI et du Fonds mondial pour les vaccins doivent préparer un Plan de durabilité financière (PDF) au cours de leur deuxième année de financement afin d’indiquer de quelle manière ils proposent de soutenir leur programme de vaccination une fois que le soutien de démarrage aura pris fin. Pour les 13 premiers pays à recevoir des aides, les plans devraient débuter d’ici novembre 2002. Les pays appartenant au cycle suivant prépareront les plans en 2003. Les 13 premiers pays testeront le processus par la même occasion ; celui-ci est susceptible d’évoluer aux fur et à mesure que des enseignements seront tirés.
Atteindre la durabilité financière ne signifie pas, pour un pays, qu’il doive devenir autonome, du moins pas à court ou moyen terme. L’autonomie est bien l’objectif ultime, mais c’est une option totalement irréaliste pour la plupart des pays éligibles dans un avenir proche. Au lieu de cela, atteindre la durabilité est considéré par GAVI comme une responsabilité qui doit être partagée entre les pays et leurs partenaires de développement. L’an passé, l’Alliance s’est accordée sur une définition de la durabilité financière comme étant « la capacité d’un pays à mobiliser et à utiliser efficacement les ressources intérieures et externes supplémentaires d’une manière fiable pour atteindre les niveaux cibles actuels et futurs de performance vaccinale en matière d’accès, d’utilisation, de qualité, de sécurité et d’équité ».
Le Groupe spécial pour les finances de GAVI a produit des directives (2) sur la manière d’établir les plans. Celles-ci ont été élaborées en étroite consultation avec les acteurs concernés et ont fait l’objet de multiples refontes, y compris une révision après que le Ghana et le Cambodge les ont testées. Le Groupe spécial pour les finances permet d’aider à organiser le soutien technique auprès de pays spécifiques dans le cadre de l’élaboration des plans et propose également deux ateliers de formation intensive en juillet, un en anglais, un en français, au Kenya et au Sénégal respectivement, pour aider les responsables à se préparer.
Pour plus d’informations, y compris les rapports sur les directives pré-tests du Cambodge et du Ghana, des renseignements détaillés sur les ateliers de juillet et d’autres documents explicatifs, consulter www.vaccinealliance.org |
Utiliser le plan comme outil de promotion de la vaccination
De façon toute aussi importante, le plan fournit des arguments de poids vitaux au programme de vaccination permettant de présenter celui-ci solidement et favorablement, à la fois devant son propre gouvernement et devant les partenaires internationaux tels que les gouvernements des pays industrialisés.
« C’est bien de mettre quelque chose par écrit », conclut Ahun. « Il s’agit d’obtenir un consensus et de dire : c’est ce que le programme a suggéré. » Au niveau national, le plan doit être signé par les Ministères de la Santé et des Finances. Il fait ainsi participer ces deux acteurs à un accord partagé et améliore l’image de la vaccination au sein du gouvernement. « Nous avons tenu ces discussions avec les personnes occupant les plus hautes fonctions et tout le monde connaît désormais le plan de durabilité financière », ajoute-t-elle.
Pour le Ghana, la synchronisation du plan a été parfaite car celui-ci a coïncidé avec la formulation du plan quinquennal étendu du système de santé. Ses buts et objectifs sont intégrés au plan plus élargi. Et Ahun d’ajouter que l’idée de plans de durabilité financière pourrait faire des émules dans d’autres domaines du système de santé. En effet, deux autres programmes ont fait part de leur intérêt d’élaborer leur propre plan.
Pendant ce temps, à l’étranger, le plan donne au pays une base plus solide pour attirer de nouveaux financements de la part de partenaires. Ahun espère que le personnel local des grands partenaires aura des arguments à présenter à son siège, tandis qu’au niveau international, l’Alliance peut maintenir la pression politique.
« Au-delà de ce que nous pouvons faire dans notre pays, les partenaires doivent maintenir très haut le pavillon de la vaccination », déclare Ahun.
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2: Composition du plan
Chaque plan national doit comprendre :
- Des informations sur le programme actuel de vaccination, ses coûts et sources de financement.
- Une déclaration concernant les grands objectifs du programme pour l’expansion et l’amélioration des services.
- Des chiffres et un graphique (voir Schéma) montrant l’augmentation des coûts prévus de la première année de financement et sur une période de huit ans, les revenus attendus et l’écart entre ce qui est attendu et ce qui est nécessaire. L’ensemble des acteurs reconnaissant qu’il sera difficile d’obtenir des engagements à long terme de la part d’un gouvernement national ou de ses partenaires, l’Alliance a convenu que le plan devrait présenter la proportion des fonds attendus qui est certaine, la proportion qui est probable et la proportion qui est possible. Les tableaux permettent de lister tous les composants du programme, tels que les vaccins, le personnel, les approvisionnements, le transport, la formation, les véhicules et les équipements de maintien de la chaîne du froid.
- Les lignes de force des priorités stratégiques pour la durabilité financière : par exemple, une indication des principales contraintes et des approches adoptées pour réduire l’écart financier.
- Une description des initiatives pouvant être prises pour faire face aux problèmes, par qui et quand.
- Un ensemble d’indicateurs pour suivre les progrès : par exemple, s’il existe un plan d’action pour générer la demande dans les familles pour la vaccination des enfants ou bien s’il y a une ligne dans le budget réservée à la vaccination.
- La signature du Ministre de la Santé.
- La signature du Ministre des Finances.
- Les signatures des principaux membres du comité de coordination de la vaccination, y compris les principaux partenaires financiers, indiquant qu’ils ont passé en revue le document et
- Les commentaires des principaux partenaires financiers sur le plan en question.
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Appui politique et demande publique
Elle reconnaît la mesure du défi mais elle a bon espoir que les ressources pour le programme de vaccination du Ghana continueront à affluer. Son raisonnement est en deux temps : premièrement parce que le gouvernement est engagé dans la vaccination. Les preuve en sa faveur sont directes et claires. Ahun attire l’attention sur la campagne de vaccination contre les oreillons organisée dans la région centrale du Ghana l’an passé. Le mois le plus favorable à la transmission du virus des oreillons vient juste de s’achever et les cas recensés dans la région centrale sont en baisse de 90 %. « Le programme a donc des effets visibles », dit-elle.
Deuxièmement et chose toute aussi importante, les gens au Ghana veulent et exigent la vaccination de leurs enfants. « La manière dont les mères sont descendues dans le stade au moment du lancement du nouveau vaccin a attesté de la foi que les personnes ont dans la vaccination. »
Leçons à tirer pour l’Alliance
Le test du processus au Ghana a également procuré à GAVI des informations importantes. Tout d’abord, les directives doivent être simplifiées(4). Ensuite, il faut du temps et des ressources importantes pour préparer les plans et ceux-ci peuvent être renforcés avec une aide extérieure pour des tâches techniques spécifiques. Le Ghana bénéficie du soutien de consultants externes qui ont aidé à évaluer les coûts des services existants, par exemple. En dépit d’un niveau très élevé de formation et de connaissances spécialisées, ainsi qu’un service de vaccination efficace et solide, Ahun a la conviction que son pays aurait « eu du mal » à produire le plan sans assistance pour les évaluations de coût.
A-t-elle des soucis ? Ahun est consciente du fait que dans certains pays, les Ministères de la Santé pourraient considérer l’exigence d’un plan de durabilité financière pour le service de vaccination seul comme une menace pour l’ensemble du secteur de la santé. Cependant, si le plan est intégré au plan de santé global, comme c’est le cas au Ghana, elle pense que cela ne doit pas présenter de problème. Ahun et son collègue, le Dr George Amofah, ont également mis en garde contre les défis pour leur gouvernement que représentent les priorités de santé contradictoires et les initiatives nouvelles à caractère unique, tout comme le besoin de faire baisser les prix des nouveaux vaccins.
Dures questions pour les donateurs
Le processus de planification représente un défi pour tous les partenaires du développement. Cela va bien au-delà du Ghana et affecte tous les pays. En soi, on demande aux pays de changer leur comportement et de faire preuve d’un engagement à long terme envers la vaccination, mais les partenaires du développement ne sont pas encore prêts à faire de même. En dépit des propositions l’année dernière selon lesquelles les plans de durabilité financière devraient comprendre un engagement financier ferme des partenaires sur 5 à 7 ans (3) , ces partenaires sont en réalité peu désireux ou dans l’impossibilité juridique de s’engager au-delà d’un an ou deux à l’avance.
Il peut également être difficile pour le personnel local d’un partenaire du développement, loin de son QG, de prendre une telle responsabilité et peu commode pour les pays de devoir leur demander de le faire en premier lieu. Les directives actuelles nécessitent bien des commentaires signés de la part des partenaires, mais cela ne va pas jusqu’à un engagement financier solide. Les partenaires peuvent-ils vraiment attendre des pays qu’ils fassent des plans et des engagements à long terme si euxmêmes sont réticents à le faire ? « La nouvelle définition de la durabilité financière (voir Encadré 1 ) place la responsabilité sur les partenaires internationaux autant que sur les pays », rappelle Vio Mitchell, coordinateur du Groupe spécial pour les finances de GAVI. Dans ce cas, la réticence des partenaires du développement à s’engager ne se résume-t-elle pas à un échappatoire ? Comme Ahun et se collègues au Ghana, Mitchell croit que la résolution de ce problème peut seulement intervenir à travers une promotion de premier ordre, où les partenaires de l’Alliance continuent à défendre l’argument d’un financement stable pour la vaccination auprès des Ministères de la Santé et du développement international.
Source: Reference 2 |
Engagement à long terme
« L’engagement des partenaires de GAVI à améliorer la vaccination a toujours été une proposition aux multiples ramifications », déclare le Dr Tore Godal, Secrétaire exécutif de GAVI. « Nous savons que tous les problèmes ne vont pas être résolus du jour au lendemain, en cinq ans ou même dix ans. Mais nous représentons une initiative qui apprend et évolue au fur et à mesure. Nous devons mettre à profit les enseignements que nous retirons de notre expérience aujourd’hui avant d’envisager ce que nous allons faire au cours de la sixième année et au-delà. » Godal explique que le Fonds mondial pour les vaccins va, à l’avenir, se tourner vers d’autres objectifs, tels que l’infrastructure du système de santé, d’autres vaccins sous-utilisés ou de nouvelles approches pour atteindre les enfants et les faire bénéficier des soins essentiels.
Cambodge : des besoins différents
Il se peut que le Ghana soit un cas exceptionnel dans la mesure où ce pays dispose d’une solide expertise dans la planification des finances de son service de santé. Le Cambodge, qui a également testé le processus PDF, est peutêtre plus représentatif des pays à faible revenu ; ce pays dispose de ressources sérieusement limitées et de peu de personnes disposant des compétences techniques nécessaires à qui faire appel. Le personnel de son programme de vaccination n’a pas encore été spécifiquement formé en gestion financière.
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Lorsqu’une évaluation des coûts a été effectuée en 2000, le budget de santé du Cambodge prévu pour 2001 représentait 1,1 % du PNB, bien que l’on s’attende à ce qu’il double au cours des 4 prochaines années. Les coûts du programme de vaccination s’élevaient à près de $2 millions en 2001, la plupart du financement venant de partenaires extérieurs. Selon les prévisions, les coûts feront plus que doubler d’ici 2005 si toutes les améliorations recommandées du programme, y compris les nouveaux vaccins, sont adoptées (Voir Graphique).
Le Cambodge est en train de préparer un plan en vue de financer son service de vaccination pour l’avenir à moyen terme. Pour démarrer le processus, des assistants externes ont travaillé avec le gouvernement pour évaluer les directives dans le cadre du processus d’essai et pour développer un calendrier afin de terminer le plan conformément aux objectifs. Le Dr Sann Chan Soeung, directeur du programme national de vaccination, et ses collègues ont travaillé avec Bryn Sakagawa, un spécialiste du financement en milieu sanitaire du cabinet conseil Abt Associates, à Bethesda dans le Maryland, et avec Mike Curtis, de l’Institute for Health Sector Development, à Londres. Un consultant technique, Susan Shin, du Bureau régional de l’OMS pour le Pacifique Occidental, travaille désormais avec l’équipe de vaccination pour dispenser une formation en gestion financière.
Mobiliser les compétences
Au Cambodge, le test des directives a été la première opportunité que le personnel de santé a eue de discuter du concept global de durabilité financière, remarque Sakagawa. Le personnel a bien d’autres préoccupations dans ses activités, telles que le remplacement de la chaîne du froid pour combattre le gaspillage de vaccins. Avec ces problèmes, il n’est pas surprenant que les compétences en gestion financière aient été reléguées au second plan - jusqu’à aujourd’hui.
Soeung dit que le soutien de départ a été utile. Cependant, son équipe s’est heurté à certaines difficultés parmi les plus élémentaires en ce qui concerne le développement de plans de durabilité financière. Premièrement, il s’est avéré très difficile de fixer une date pour une rencontre avec le personnel du Ministère des Finances. Deuxièmement, l’équipe de vaccination a passé la majeure partie de son temps en réunions avec les donateurs à évoquer d’autres sujets. Les partenaires internationaux, en plus des gouvernements nationaux, doivent accorder un temps spécifique à ce processus. Les types de soutien qui seront proposés au Cambodge dans le cadre de l’élaboration de son plan vont de l’éclaircissement de la confusion sur la manière dont le système de santé est actuellement financé à la formation comptable. L’équipe de soutien proposera également une aide pratique, par exemple dans l’utilisation de logiciels de tableurs. « Nous avons l’intention de travailler également sur les compétences analytiques essentielles », déclare Sakagawa, « à savoir évaluer les coûts futurs du programme et identifier quel sera l’écart entre ce que le programme national et les donateurs offriront et ce qui est nécessaire ».
Comme au Ghana, un objectif clé de la mesure de l’écart est de permettre au programme de vaccination de mobiliser davantage de soutien dans le pays et auprès de ses partenaires du développement. L’équipe a convenu qu’il serait utile au personnel des services de vaccination de bénéficier de plus de formation dans le domaine de la promotion pour faire cela efficacement.
Quelles leçons le Cambodge a-t-il enseigné à GAVI sur le processus lui-même ? Une chose importante : cette expérience a renforcé bon nombre de conclusions déjà ressorties du cas du Ghana et a aussi mis l’accent sur le fait que beaucoup d’assistance technique ciblée sera nécessaire, surtout là où les interprètes doivent traduire des idées complexes relatives à la durabilité (5) . « Tous ces concepts sont tellement nouveaux que si vous travaillez dans une autre langue, vous mettrez beaucoup plus de temps à développer le plan », insiste Sakagawa.
Transfert de pouvoir vers les pays
Souvent, les personnes avec les compétences pertinentes sont à portée de main, au sein du gouvernement national, dit Ruth Levine, économiste sanitaire à la Banque mondiale, dont l’analyse a tout d’abord conduit à la nouvelle définition de la durabilité de GAVI et, plus récemment, au développement de directives. « Les directives ne sont pas complexes pour les personnes initiées aux concepts financiers, personnes qui sont présentes dans les gouvernements de tous les pays du monde, bien qu’intervenant rarement au sein des équipes de vaccination », concède-telle. Un défi à relever pour l’équipe chargée du plan réside dans le fait de trouver, là où c’est possible, les personnes dans le pays qui disposent de ces compétences.
En fin de compte, ces deux pays, le Ghana et le Cambodge, ont gagné à tester les directives de planification. GAVI a également appris quelques leçons qui permettront d’aider les pays restants. Avant tout, le Groupe spécial pour les finances espère que les acteurs majeurs ont compris le besoin de mobiliser des ressources et de forger de nouvelles relations entre les Ministres des Finances, de la Santé et les partenaires internationaux. « Au début », déclare Ruth Levine, « il y avait une perception selon laquelle ces plans seraient seulement des documents pour nourrir tel ou tel monstre bureaucratique au secrétariat de GAVI ». Elle espère que maintenant, tout le monde comprend que leur véritable objectif est de s’assurer que les preneurs de décision connaissent les faits - notamment les preneurs de décision qui déterminent la manière dont fonctionne le programme, ceux qui détiennent le portefeuille national et, c’est important, les partenaires du développement - et que ces acteurs évoquent les uns avec les autres les grands défis et opportunités financiers. L’objectif suprême est de renforcer les services de vaccination à long terme. Comme le résume bien Vio Mitchell : « C’est une question de transfert de pouvoir vers les pays ».
Références
1. Country perspectives on financial sustainability: the Ghana experience. Ahun M. and Amofah G. Presentation to the Financing Task Force Forum janvier 2002. Voir www.vaccinealliance.org
1a. Case study on the costs and financing of immunization services in Ghana. Levin, A. et al. Sept. 2001. Partners for Health Reform Plus/Abt Associates. Voir http://www.abtassociates.com/.
2. Guidelines for preparing a national immunization programme financial sustainability plan. Groupe spécial pour les finances de GAVI, avril 2002. Voir www.vaccinealliance.org
3. Penser à demain. Pleins feux sur la vaccination, juin 2001.
4. Ghana pre-test of the financial sustainability guidelines. Groupe spécial pour les finances de GAVI, février 2002.
5. Pre-test of the financial sustainability guidelines in Cambodia. Groupe spécial pour les finances de GAVI, mars 2002.
Phyllida Brown
Pleins feux sur la vaccination • Juillet 2002 - Contenu
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