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Pleins feux sur la vaccination

SUR LE TERRAIN - Octobre 2001

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Former les vaccinateurs dans une période de changements

Scott Wittet décrit l’expérience d’une organisation non gouvernementale et les formations effectuées avec des partenaires dans quelques pays

TOUT le monde s’accorde à reconnaître que la formation du personnel est essentielle à la qualité des services de vaccination. Cela est d’autant plus évident à l’heure actuelle, où de nombreux pays sont en train d’introduire de nouveaux vaccins, de nouvelles technologies d’injection et de nouvelles politiques. Alors comment se fait-il que la formation ait été négligée, parfois pendant de nombreuses années ? Pourquoi alloue-t-on si peu à la formation - trop peu de personnel, trop peu de ressources financières, trop peu de temps ?

Lors d’une réunion récente du Groupe de Travail Régional sur la Vaccination de l’Alliance, qui s’est tenue à Manille (région Pacifique Ouest), la question de savoir comment le Groupe de Travail Régional pourrait leur venir en aide a été posée aux délégations de trois pays pouvant prétendre à l’assistance du Fonds mondial pour la vaccination. L’une des premières requêtes émises par les trois pays a été : « Aidez-nous au niveau des programmes de formation. » Un observateur décrit ainsi la situation : « Un flot de seringues auto-bloquantes et d’ampoules de vaccins se déverse sur ces pays - ils doivent montrer aux gens concernés comment les utiliser. Les pays sont reconnaissants pour ces fournitures dont ils ont besoin et sont prêts à renforcer leurs services, mais en même temps, ils ressentent une grande anxiété. »

Le Programme Bill et et Melinda Gates de vaccins pour l’enfant auprès du PATH collabore avec les Ministères de la Santé, des ONG et d’autres partenaires de GAVI sur les initiatives de formation en Inde, au Cambodge et dans plusieurs autres pays d’Asie et d’Afrique. Le présent article constitue « une note de terrain » qui fait part d’expériences récentes dans l’élaboration et l’exécution de programmes de formation en cette période de changements. Nous espérons que ce que nous avons appris servira aux collègues d’autres régions du monde.

En premier lieu, savoir ce que le personnel connaît et ce dont il a besoin

Chaque pays a une situation qui lui est propre. Pour satisfaire les besoins locaux et mener des actions efficaces avec les autorités locales, une bonne planification stratégique est nécessaire. Bien planifier, c’est avant tout être bien informé, en particulier par ceux que l’on va former. Nous avons constaté que les évaluations qualitatives rapides des besoins du personnel sont un moyen rentable d’avoir une idée des lacunes du personnel en matière de connaissances et de compétences. Ces méthodes permettent d’obtenir des données d’un type différent de ce qu’aurait donné un questionnaire à questions fermées (ce dernier peut être administré et analysé à grande échelle en vue d’obtenir des informations quantitatives, mais il n’offre que la possibilité de choisir entre des réponses prédéfinies et ne permet pas d’obtenir des points de vue personnels). Généralement, les données qualitatives sont plus utiles pour la conception de formations et autres initiatives visant à amener un changement de comportement. De plus, les évaluations qualitatives coûtent moins cher et produisent des informations plus rapidement que les enquêtes à grande échelle. Les rapports d’évaluation rapide auxquels nous faisons référence(1) comprennent des exemplaires de guides de discussion pour les groupes à thèmes et les entretiens individuels, ainsi que les détails sur les méthodes de recherche d’audience qui se sont avérées efficaces dans ces pays.

Les données qualitatives sont également utiles pour la conception d’enquêtes quantitatives si on désire en mener par la suite. Ces dernières sont particulièrement utiles pour l’évaluation de programme.

La sécurité, la qualité des services et l’étendue de la couverture peuvent pâtir du manque de formation

Lorsque nous prenons le temps d’écouter les prestataires de services, ils se plaignent souvent de ne pas avoir reçu de recyclage sur la vaccination depuis plusieurs années. La principale exception est la formation pour l’appui aux campagnes d’éradication de la polio. Les évaluations qualitatives récentes des connaissances et des attitudes des prestataires de services en Inde et au Népal ont révélé un certain nombre de faiblesses communes qui pourraient être liées à un manque de formation et d’instruction. Par exemple, plusieurs prestataires de services ont indiqué avoir été informés, par le biais de rapports individuels, de cas où des enfants sont morts quelques heures après l’administration d’un vaccin anti-rougeoleux reconstitué et conservé jusqu’au lendemain. Indépendamment des raisons véritables de ces décès, le personnel a jugé que les vaccins étaient devenus toxiques. Selon les personnes interrogées, de nombreux agents sur le terrain ont par la suite refusé d’administrer le vaccin anti-rougeoleux sans la présence d’un médecin. La couverture en vaccin anti-rougeoleux a rapidement baissé au cours des deux années suivantes.

Après étude, deux problèmes ont été identifiés : tout d’abord, certains vaccinateurs semblent ne pas avoir reçu de formation sur les mesures de sécurité relatives à l’utilisation du vaccin anti-rougeoleux et ignoraient qu’il faut jeter rapidement les vaccins reconstitués non utilisés ; en deuxième lieu, le personnel n’a bénéficié d’aucun soutien pour l’enregistrement et l’analyse des effets secondaires liés à la vaccination qui lui ont été rapportés. Ainsi, même si les décès avaient pu être des faits isolés n’ayant pas de relation causale avec l’administration incorrecte du vaccin, le personnel a manifesté une certaine méfiance vis-à-vis d’un vaccin parfaitement sans risque et des enfants sont restés sans protection.

Nos inquiétudes se sont précisées lorsque nous avons constaté que de nombreux agents de santé et responsables ne considéraient pas la rougeole comme une maladie meurtrière et n’accordaient pas une grande priorité au vaccin anti-rougeoleux. Il s’agit là d’un échec de la formation et du plaidoyer au sein du système et explique en partie les taux d’abandon élevés.

L’évaluation des croyances et des connaissances des agents de santé a également mis en relief certains points préoccupants. Lorsque nous leur avons demandé ce qu’ils savaient de l’hépatite B et s’ils étaient en faveur de l’introduction du vaccin, la plupart des agents de santé ont été affirmatifs, bien qu’assez réservés, et ont insisté sur la nécessité de donner une haute priorité à la formation.

Ils se sont également plaints du fait qu’ils n’ont ni la formation, ni souvent le temps de mobiliser les groupes communautaires pour le renforcement des efforts de vaccination systématique - une stratégie qui aiderait à accroître considérablement la couverture vaccinale et à sauver un grand nombre de jeunes vies.

Profiter de l’occasion pour satisfaire des besoins en formation plus larges

Quand nous avons commencé à discuter des stratégies de formation avec nos partenaires ministériels dans un pays d’Asie, nous supposions que le curriculum porterait surtout sur les nouveaux services et les nouvelles procédures. Cependant, nos collègues du pays en question croyaient fermement à une approche plus globale. L’équipe a donc décidé que chaque vaccinateur bénéficierait d’un recyclage pendant deux jours entiers. Le cours leur fournirait des informations sur l’hépatite B et les seringues auto-bloquantes, d’excellentes techniques d’injection, de même que la capacité de mener à bien une sensibilisation plus efficace. De plus, il permettrait au personnel d’acquérir de meilleures compétences en termes de communication interpersonnelle et de mobilisation sociale.

Il faut du temps pour concevoir, mettre en oeuvre et évaluer un programme de formation efficace et de grande qualité e

Les pays ont demandé et ont reçu des vaccins des partenaires de GAVI et du Fonds mondial pour les vaccins avec une rapidité sans précédent. Cette situation pose d’immenses défis et surtout des délais très courts. Pour que les programmes de formation aient une efficacité maximale, il faut passer par un processus à plusieurs étapes proche de ce qui est présenté dans l’encadré 1.

La formation révèle souvent les lacunes des politiques et oblige à prendre des décisions

L’une des raisons expliquant que la conception de programmes de formation prenne du temps est que l’élaboration de documents sur les procédures (par exemple, la rédaction du manuel de formation) exige que toutes les politiques nécessaires soient en place. Malheureusement, les politiques sont souvent élaborées en même temps que les documents de formation. Nous avons pu le constater plusieurs fois au cours des mois passés à travers : l’absence de procédures bien définies pour le traitement des seringues auto-bloquantes dans le cadre de programmes de vaccination où le personnel a été habitué à un équipement à stériliser ; le manque de clarté concernant les seringues autobloquantes, à savoir si celles-ci doivent être utilisées pour toutes les vaccinations ; la confusion au sein du personnel sur les règles d’utilisation des ampoules multidoses ; la nécessité de concevoir des formulaires d’enregistrement pouvant être reproduits dans les manuels de formation. Parfois, au départ, il n’est pas encore bien clair quelle seringue auto-bloquante et quelle boîte d’incinération seront utilisées. Cela peut également retarder l’élaboration de directives d’utilisation. L’idéal serait que l’ensemble des procédures, des règles, de l’équipement et des formulaires soient en place au moment où les documents de formation sont conçus. Notre expérience montre que c’est rarement le cas - il y a toujours des lacunes quelque part. Le bon formateur doit savoir adapter le curriculum en fonction de l’évolution du contexte.

Former le personnel d’abord, faire augmenter la demande de vaccins ensuite

Pour la plupart des pays, augmenter la demande de services de vaccination constitue à juste titre une étape clé vers le renforcement du programme. Cependant, nous croyons fermement que le personnel devrait d’abord être formé et que les nouvelles procédures devraient être tout à fait fonctionnelles avant d’augmenter fortement la demande par l’éducation du public et le plaidoyer. Plusieurs raisons à cela :

• En premier lieu, les patients poseront des questions sur les changements au sein du programme. Le personnel doit être formé pour pouvoir répondre efficacement à leurs questions et préoccupations ;
• En deuxième lieu, si les patients de la formation sanitaire ont l’impression que le personnel n’est pas bien préparé à utiliser les seringues auto-bloquantes ou à administrer les nouveaux vaccins, il s’ensuivra une perte de confiance dans la qualité des soins, qu’il sera difficile de regagner;
• En troisième lieu, une fois formé en communication interpersonnelle et en mobilisation sociale, le personnel peut jouer un rôle vital dans la création de la demande.

Qui paie pour la formation ?

La formation du personnel est souvent financée par les gouvernements ou les ONG eux-mêmes, mais parfois, un financement supplémentaire est nécessaire. Les pays qui bénéficient de l’assistance du Fonds mondial pour les vaccins pour le renforcement des infrastructures peuvent allouer une partie de leurs ressources à la formation. Dans d’autres cas, les partenaires de l’Alliance dans le pays peuvent accepter de couvrir une partie ou la totalité des coûts de la formation. Ce qui est important, c’est que les partenaires de la vaccination dans le pays reconnaissent la nécessité de développer les ressources humaines à titre prioritaire. Une fois qu’ils ont la volonté politique, les pays trouveront un moyen de mobiliser les fonds.

Les ONG peuvent être des partenaires très efficaces

Même si le plus grand nombre des vaccinations dans le monde sont l’oeuvre d’agences gouvernementales, les ONG vaccinent de nombreux enfants chaque année et apportent d’autres formes de soutien à la vaccination, comme le travail décrit dans cet article. Les ONG sont parfois membres des Comités de coordination interagences.

Comme un grand nombre d’entre elles ont déjà élaboré des programmes de formation bien solides pour leurs agents de santé, elles peuvent offrir de bons modèles pour le programme de formation du secteur public.

Certaines questions relatives à la vaccination demandent une attention particulière

Les résultats de nos recherches auprès du public et notre expérience nous ont amené à accorder une attention particulière à certaines questions lors de la conception des programmes de formation sur la vaccination :

Questions relatives au vaccin contre l’hépatite B

• Assurez-vous que l’audience obtient toutes les informations dont elle a besoin sur le nouveau vaccin(3).
• Assurez-vous que les vaccinateurs comprennent que le vaccin contre l’hépatite B ne doit pas geler et qu’ils savent comment faire pour qu’il ne gèle pas.
• Transmettez des instructions spécifiques au vaccin utilisé dans votre pays. Le vaccin contre l’hépatite B peut se présenter en tant que vaccin séparé, en combinaison avec le DTC (vaccin quadrivalent) ou en combinaison avec le DTC et le Hib (vaccin pentavalent). Chaque combinaison a ses propres avantages : le vaccin quadrivalent n’a pas à être reconstitué et demande par conséquent moins de temps et comporte moins d’étapes dans l’administration ; le vaccin pentavalent de son côté offre un antigène de plus.

Questions relatives au vaccin anti-rougeoleux

Il faut former les agents de santé sur certains points spécifiques au vaccin anti-rougeoleux :

• Reconstitution du vaccin et traitement du vaccin reconstitué.
• Problèmes associés à l’âge de l’enfant. Le vaccin antirougeoleux vient relativement tard par rapport aux autres vaccins de l’enfance. Les enfants plus âgés ont tendance à être plus turbulents pendant la vaccination. De plus, à ce stade, la mère a repris ses activités normales et peut ne plus avoir le temps d’amener l’enfant au dispensaire. Par ailleurs, comme les enfants de cet âge mangent déjà d’autres aliments, ils ont plus de risques d’avoir une maladie diarrhéique. Il est moins probable que les mères amènent leur enfant pour une vaccination lorsque celui-ci est malade.
• Assurez-vous que les règles relatives à l’utilisation des ampoules multidoses sont claires. Un certain nombre d’agents de santé nous ont dit qu’ils n’étaient pas disposés à ouvrir une ampoule à vingt doses pour quelques enfants seulement.
• Aidez le personnel à promouvoir l’importance du vaccin antirougeoleux et à comprendre les dangers liés à la maladie et ses complications.

Questions relatives à la sécurité de l’injection

• Attendez-vous à des confusions dues à un emballage inhabituel. Lorsqu’elles sont fournies en gros, les seringues autobloquantes se présentent parfois sans un emballage plastique individuel et sans date de péremption sur chaque unité (la date de fabrication est imprimée sur le carton de livraison en gros). Ceci est source de confusion pour les agents de santé, qui sont habitués à des seringues jetables sous emballage individuel. On leur a enseigné qu’un emballage intact signifie que la seringue est stérile. Même si les nouvelles seringues autobloquantes sont effectivement stériles (elles sont bien protégées par des étuis en plastique recouvrant l’aiguille et le piston), il faut rassurer les agents sur le terrain et le leur dire.
• Ne sous-estimez pas la difficulté de certaines tâches dites triviales. Notre expérience au cours des quelques mois passés a montré que certaines boîtes d’incinération livrées avec les seringues sont relativement difficiles à monter. N’importe qui peut apprendre à le faire mais il faut quand même être guidé et pratiquer.
• Communiquez clairement les procédures pour le traitement des poubelles pleines.

Questions relatives au BCG

• Les vaccins BCG sont particulièrement difficiles à administrer. Il faut accorder plus de temps à la pratique de l’injection souscutanée.

La perspective de former des milliers d’agents de santé, leurs supérieurs et bien d’autres peut être quelque peu décourageante. Mais améliorer les compétences et les connaissances du personnel est l’un des meilleurs investissements que nous puissions réaliser. Il est particulièrement important de répondre à ce besoin face à un objectif si grand : celui de faire en sorte que tous les enfants aient accès aux vaccins dont ils ont besoin. La formation est plus que jamais essentielle, maintenant que nous sommes dans l’ère de GAVI.

Scott Wittet est le Directeur du Plaidoyer, de la Communication et de la Formation du Programme Bill et Melinda Gates des vaccins pour l’enfant auprès du PATH

Références et notes

1. Bhattarai et Wittet « Perceptions about Injections an Private Sector Practices in Nepal » (2000) et « Rapid Assessment of Perceptions, Knowledge, and Practices Related to Immunization Injection Safety in Nepal » (2001) - Ces deux études sont disponibles sur Internet à www.childrenvaccine.org/html/safe_injection.htm

2. Une remarque supplémentaire sur la nécessité d’obtenir l’appui des responsables : vous pouvez organiser des formations pour ces personnes avant celles réservées aux vaccinateurs. De cette façon, vous pouvez traiter à l’avance les questions et les préoccupations, et obtenir de meilleurs résultats quand vous convoquez les vaccinateurs à former par la suite.

3. Voir Pleins feux sur la vaccination, mars 2002 pour de plus amples informations sur le sujet.

Scott Wittet

Pleins feux sur la vaccination - Octobre 2001 - Contenu