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ARTICLE SPECIAL - Novembre 2002
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Atteindre plus d’enfants, assurer une meilleure protection - oui, mais comment ?
Alors que les partenaires de GAVI sont sur le point de se réunir ce mois-ci à Dakar, de nouvelles idées sur les moyens d’accroître la couverture vaccinale et de sauver un plus grand nombre de vies sont à l’ordre du jour
SUR le nombre d’enfants qui naissent chaque année, 70 % seulement reçoivent les vaccins de base tels que le DTC (a). Dans de trop nombreux districts de bien trop de pays, le pourcentage est bien inférieur : autour de 50 % ou moins. Et pourtant, les partenaires de l’Alliance se sont engagés à vacciner systématiquement au DTC 80 % des enfants dans tous les districts dans 80 % au moins des pays en développement d’ici 2005. Ceci veut dire que les pays vont devoir vacciner au moins 10 millions d’enfants en plus chaque année.
Un défi intimidant s’il en est, mais ce n’est pas le seul. En fait, même si l’objectif « 80/80 », (c’est ainsi qu’on le désigne) est réalisé, on est de plus en plus conscient que les pays vont peutêtre être amenés à mettre en place un éventail bien plus large d’améliorations pour leur permettre de réduire la mortalité infantile et de bénéficier pleinement des avantages que présentent les outils de vaccination existants. Non seulement le nombre d’enfants recevant une vaccination complète au DTC doit augmenter, mais le besoin urgent de protéger les enfants de manière plus efficace contre d’autres maladies importantes évitables par la vaccination, telles que la rougeole et la fièvre jaune, se fait sentir. Selon les estimations, ces deux maladies continuent, entre elles, de tuer 800 000 personnes par an, sans compter les autres maladies meurtrières. La vaccination systématique à elle seule peut ne pas suffire à les maîtriser.
Dans un même temps, les décideurs nationaux et leurs partenaires internationaux cherchent des moyens de relever un défi encore plus complexe, à savoir comment faire pour intégrer les services de vaccination dans un système de santé de plus grande envergure et plus viable, qui puisse continuer de fonctionner bien au-delà de la durée de vie de GAVI elle-même.
Les partenaires de l’Alliance, comme l’OMS et l’UNICEF, cherchent depuis longtemps des moyens de relever ces défis. Mais à la fin du mois, lors de la réunion du Conseil d’administration de GAVI et de la deuxième réunion des partenaires, à Dakar, au Sénégal, ces questions constitueront la priorité de l’ordre du jour. « C’est un moment critique pour mieux sensibiliser les gens à ce problème », dit Michel Zaffran, du Département des Vaccins et Produits Biologiques de l’OMS, et représentant de l’OMS au sein du Groupe de travail de GAVI. Certaines approches entièrement nouvelles sont actuellement à l’étude, y compris l’expansion, au-delà de la vaccination, de l’intervention des partenaires dans les systèmes de santé nationaux, afin d’oeuvrer pour répondre aux besoins généraux en matière de santé.
Situons le problème dans son contexte. On a assisté à plusieurs débats parallèles sur les meilleurs moyens de protéger un plus grand nombre d’enfants, et ceux-ci se sont souvent chevauchés pour finir confus. Le premier concerne la manière dont les services devraient être assurés. Il existe depuis longtemps une scission perçue, bien que celle-ci soit artificielle et aujourd’hui surannée, entre ceux qui privilégient une approche dite « verticale » en matière de vaccination, et ceux qui privilégient une approche dite « horizontale ». Définie en termes simplistes, l’approche verticale est généralement centrée sur un objectif mondial précis, souvent dans le cadre d’une initiative internationale, et a tendance à être mise en oeuvre sous forme de projet à durée limitée géré par une direction descendante. Par exemple, l’Initiative mondiale pour l’éradication de la polio, qui depuis 1988 oeuvre activement pour débarrasser le monde de ce virus estropiant (voir page 2 de ce numéro), a été décrite par certains comme un programme relativement vertical.
On définit comme plus horizontales les approches visant à renforcer dans son ensemble le système de santé de chaque pays. Dans l’idéal, on y parvient en laissant aux pays le soin de convenir de leurs propres priorités en matière de vaccination, ainsi que de les financer et de les mettre en oeuvre de manière durable. Les programmes horizontaux sont relativement rares mais quelques commentateurs ont suggéré que certains aspects du travail de GAVI, comme par exemple son recours à des subventions inconditionnelles pour le renforcement des systèmes de vaccination, se prêtent à une approche horizontale.
Bien sûr, les approches « verticales » et « horizontales » ne s’excluent pas mutuellement. La plupart des commentateurs estiment que, pour réussir, un programme doit faire appel aux deux, par exemple en ayant recours à des spécialistes pour lutter contre des maladies spécifiques, mais aussi en assurant des services intégrés et durables. Un rapport de l’OCDE (1) concluait récemment que les deux approches, l’approche ciblée et l’approche à l’échelle du système dans son ensemble, doivent être utilisées conjointement pour donner aux enfants la meilleure protection possible contre les maladies. Le Dr Daniel Tarantola, Directeur du Département des Vaccins et Produits Biologiques de l’OMS, résume ainsi la situation : « L’ancienne différentiation, quelque peu surannée, entre les programme verticaux et horizontaux n’est pas applicable ; notre ambition, c’est de gagner sur les deux tableaux. » Le Dr Tore Godal, secrétaire exécutif de GAVI, est d’accord pour dire que ces deux approches peuvent être compatibles. L’important, c’est que les gens qui utilisent le système de santé puisse bénéficier d’un service efficace et intégré.
Eviter des objectifs discordants
Service au niveau local : un travailleur non initié ayant reçu une formation élémentaire administre un médicament à un enfant de son village souffrant du paludisme. La vaccination peut-elle être mise en oeuvre dans un cadre plus général en parallèle à ces services ?
©WHO/TDR/Crump |
Entre-temps, les programmes de vaccination dans les pays à faible revenu oeuvrent déjà pour la réalisation d’une liste croissante d’objectifs visant à sauver la vie des enfants et à améliorer leur santé. Les gouvernements ont approuvé plusieurs objectifs internationaux dans le domaine de la santé infantile et de la vaccination. L’objectif de développement pour le millénaire fixé par les Nations Unies promet de réduire de deux tiers le nombre de décès chez les enfants de moins de cinq ans d’ici 2015. La Session spéciale sur les enfants qui s’est tenue lors de l’Assemblée générale des Nations Unies, en mai cette année, a réitéré cet engagement, tout en soulignant le fait qu’une vaccination complète était le principal moyen d’accélérer la lutte contre les maladies. Elle s’est fixée comme objectifs, entre autres, d’éliminer la poliomyélite dans le monde entier, de diminuer de moitié le nombre de décès dus à la rougeole et d’éliminer le tétanos maternel et néonatal d’ici 2005.
GAVI, quant à elle, exige que les pays dressent des plans nationaux de vaccination à long terme s’accompagnant de plans de viabilité financière. Dans les quelques mois qui on suivi la création de l’Alliance, le risque que les exigences de GAVI soient perçues dans certains pays comme étant incompatibles ou en concurrence avec le travail visant à réaliser les objectifs ciblés, était réel. En 2001, le Conseil d’administration de GAVI s’est vu demander d’appuyer certains de ces objectifs ciblés parallèlement à ses propres objectifs initiaux, afin d’éliminer toute perception de concurrence entre les diverses activités des programmes nationaux (2). « C’était là l’occasion de tenter d’unifier le monde de la vaccination sous l’égide de GAVI », explique le Dr Tracey Goodman, de l’équipe PEV à l’OMS. En juin 2001 à Londres, le Conseil d’administration de GAVI a ajouté un nouvelle étape : déclarer le monde exempt de la poliomyélite d’ici 2005. Le Conseil d’administration a spécifiquement convenu de redoubler ses propres efforts en vue d’améliorer l’accès des enfants à la vaccination. Le Conseil d’administration a confirmé de nouveau cette année, à Stockholm, « qu’un meilleur accès à la vaccination est un élément essentiel à la réalisation des jalons que s’est fixés GAVI. »
Campagnes et services de vaccination systématique
Dans l’intervalle, chaque année, des centaines de milliers d’enfants meurent de maladies évitables par la vaccination. D’une part, les parents réclament pour leurs enfants une vaccination contre la rougeole et, d’autre part, les flambées épidémiques de fièvre jaune et de méningite à méningocoques dans plusieurs pays d’Afrique ont entraîné une forte demande sur le plan de la protection des sujets à risque. De toute évidence, il est nécessaire d’accroître l’efficacité de la vaccination contre ces maladies. Toutefois, là encore, la question de savoir comment est devenue source de débats.
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1: Pourquoi des campagnes sont-elles nécessaires en plus de la vaccination systématique ?
- Rougeole : Le virus est extrêmement infectieux et fait, selon les estimations, 770 000 victimes par an chez les enfants. A moins de vacciner chaque année environ 90 % des enfants d’un an, le virus accumule progressivement un « réservoir » de sujets à risque et on assiste à des flambées épidémiques de la maladie (voir Pleins feux sur la vaccination, novembre 2000). Comme le vaccin est administré après le calendrier de vaccination au DTC, les familles doivent faire une seconde visite spécialement pour ce vaccin. Un grand nombre d’entre elles ne reviennent pas et il est donc difficile de maintenir une couverture vaccinale élevée par le biais des services de vaccination systématique. Afin d’éviter que la couverture vaccinale ne baisse trop pour empêcher les flambées épidémiques, la vaccination systématique doit être épaulée par une deuxième chance de se faire vacciner, parfois appelée « campagne systématique ».
- Fièvre jaune : un grand nombre de pays à risque n’ont pas vacciné systématiquement les nourrissons contre cette maladie, et aujourd’hui, tout particulièrement en Afrique de l’Ouest, les flambées épidémiques dans les zones urbaines deviennent un problème, celles-ci affectant tant les adultes que les enfants. Des campagnes nationales sont conduites comme des « interventions d’urgence » contre le virus. La vaccination systématique est une approche préférable et certains pays sont aujourd’hui prêts à la mettre en oeuvre, mais il faudra attendre au moins trois décennies avant d’avoir vacciné les enfants en nombre suffisant pour assurer l’immunité de la population. Selon l’OMS, la meilleure solution consiste donc à allier des campagnes efficaces dans les districts à haut risque à une vaccination systématique régulière des nourrissons sur l’ensemble du pays.
- Méningite : dans la « ceinture de la méningite » en Afrique, des flambées épidémiques dévastatrices ont mis la lutte contre cette maladie au rang des priorités politiques. Des travaux de recherche sont en cours en vue de mettre au point des vaccins qui assureraient une protection longue durée, mais actuellement, les vaccins qui existent doivent être administrés au moment de chaque épidémie dans le cadre de campagnes de masse.
- Tétanos maternel et néonatal : le vaccin est administré systématiquement, mais des campagnes de vaccination de masse sont aussi menées dans les zones à haut risque afin de réaliser l’objectif d’élimination de la maladie d’ici 2005. |
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L’initiative contre la polio est un effort focalisé, à durée limitée, et peut faire appel à des tactiques héroïques et à des ressources considérables pour atteindre les enfants qui n’ont pas été vaccinés auparavant. Pour certains, GAVI pourrait tirer des enseignements de cette approche. « Il s’agit d’atteindre les populations non desservies, qu’elles soient isolées géographiquement ou qu’elles vivent au septième étage d’un immeuble au Caire », observe Tarantola. Le Dr Bruce Aylward, qui dirige l’Initiative mondiale pour l’éradication de la polio, ajoute que l’Initiative s’est forgée une expérience au niveau de l’établissement de partenariats entre des acteurs nationaux et internationaux, ainsi que du suivi et de l’évaluation de son travail. Et elle a montré le véritable coût d’atteindre les populations non desservies.
Mais les campagnes de vaccination ont aussi leurs critiques. Certains soutiennent qu’elles sont onéreuses, pas viables et qu’elles puisent dans les ressources et le personnel des services de vaccination systématique. Certains reprochent aux campagnes de vaccination d’être trop « verticales ». En réalité, les preuves sont discutables. Plusieurs études ont tenté d’évaluer l’impact de l’initiative pour l’éradication de la polio sur les services de vaccination systématique. L’initiative contre la polio englobe, évidemment, bien plus que les seules campagnes de vaccination, y compris une surveillance et un suivi, mais ses campagnes et ses activités de plus grande envergure ont fait l’objet, à ce jour, d’un plus grand nombre d’évaluations que celles d’autres programmes. Un rapport demandé par l’Agence des Etats-Unis pour le développement international (3), et basé sur l’étude de trois pays, conclut que les fonds alloués aux programmes de vaccination systématique ont augmenté dans le cadre des efforts d’éradication de la poliomyélite. Cependant, une autre étude, qui analysait l’impact de l’approche adoptée pour lutter contre la poliomyélite sur les systèmes de santé de trois pays, a tiré des conclusions plus mitigées (4). « Lorsqu’elles sont bien planifiées et organisées, les campagnes de vaccination peuvent en fait renforcer un système, mais lorsque la planification et l’organisation laissent à désirer, elles peuvent l’affaiblir », confie Bo Stenson, un des auteurs de l’étude.
Le débat a toutefois divisé ceux qui sont en faveur des campagnes de vaccination et ceux qui leur préfèrent une vaccination systématique, comme si l’on pouvait choisir l’une ou l’autre option. A vrai dire, observe Goodman, les deux, programmes de vaccination systématique et campagnes, sont nécessaires. Des campagnes régulières peuvent s’inscrire dans le cadre du programme de vaccination systématique, par exemple dans la lutte contre la rougeole.
Priorités en matière de santé - ou emplois ?
La raison pour laquelle le débat est si enflammé provient en partie du fait qu’il soulève d’autres points sous-jacents - mais distincts - concernant l’emploi, les fonds et les échéances. La question est de savoir que faire des « troupes » qui travaillent depuis des années à l’éradication de la poliomyélite, une fois que le virus aura définitivement été éliminé. Certains suggèrent qu’on transfère ces personnes et l’infrastructure qui les soutient, pratiquement en masse, pour travailler sur les objectifs plus récents visant à atteindre la cible « 80/80 » et à accélérer la lutte contre les maladies qui nécessitent des campagnes de proximité. De cette manière, leur formation et leur expérience ne seront pas perdues. D’autres sont fortement opposés à cette idée. Les critiques craignent que l’initiative contre la polio ait détourné les mesures d’incitation et les ressources des programmes de vaccination systématique dans certains pays au bénéfice du personnel, qui reçoit davantage d’argent et de matériel pour les activités relatives à la poliomyélite que pour les programmes de vaccination systématique. Les critiques ne considèrent pas qu’il s’agisse d’une structure viable à partir de laquelle on pourra établir des services de vaccination à l’avenir.
Aylward réfute les arguments des critiques, soutenant qu’ils n’ont aucune preuve à l’appui. De toute façon, selon lui, le personnel intervenant dans le cadre de l’éradication de la polio assurera une surveillance, ainsi que d’autres aspects de son travail actuel jusqu’en 2010 environ. « Ce n’est pas seulement une question d’emplois. » Il soutient que l’infrastructure mise en place pour la lutte contre la poliomyélite et les fonds considérables qui lui sont alloués sont déjà utilisés de diverses manières pour faciliter la réalisation d’objectifs de vaccination plus larges. Godal confirme : « Dans un grand nombre des pays les plus touchés, le personnel employé pour la lutte contre la poliomyélite a contribué à la réalisation des objectifs de GAVI ». Cependant, rappelle-il, les approches adoptées par l’initiative contre la polio et par GAVI sont évidemment différentes. « L’éradication de la poliomyélite est un projet, qui est géré comme tel ; GAVI vise le renforcement des services de vaccination sous la direction des pays, et par conséquent, il s’agit de deux choses tout à fait différentes de ce point de vue-là. »
L’UNICEF et l’OMS attirent l’attention sur une crise de personnel dans la plupart des systèmes de santé. Bien que l’objectif doive être de renforcer les systèmes nationaux, l’OMS et l’UNICEF soutiennent que certains gouvernements vont devoir recruter des personnels supplémen-taires, dont certains sur financement extérieur, pour pouvoir réaliser l’ensemble des objectifs actuels en matière de santé infantile, y compris ceux de GAVI, à court et à moyen terme.
Priorité aux besoins des pays
Quels que soient les avantages ou les inconvénients d’employer ultérieurement les « troupes » intervenant dans la lutte contre la poliomyélite, la plupart des acteurs s’accordent à reconnaître que la première question à se poser est de savoir ce que les pays doivent faire, et non pas qui doit le faire. « La question de savoir ce qu’il faudra faire de l’infrastructure mise en place pour la lutte contre la poliomyélite est une toute autre affaire », fait observer Godal. La question essentielle, ajoute-t-il, est de savoir ce que les pays doivent faire en réalité pour réaliser des objectifs de vaccination nationaux généraux et viables au sein de leur système de santé. Une fois qu’on y aura répondu, et qu’on aura planifié globalement les besoins en fonds et en capacités, on pourra alors voir comment s’y prendre pour y parvenir. « Nous ne sommes pas une agence de placement; notre souci est de nous assurer que les pays recrutent un personnel adéquat pour administrer les vaccins aux enfants. » Cependant, tout le monde reconnaît que ces questions doivent être résolues au plus vite.
L’Alliance essaie maintenant d’aller de l’avant, consciente que chaque année de retard se traduit par un nombre inacceptable de décès.
Nouveau depart
Une approche, impulsée par des particuliers travaillant pour l’OMS, l’UNICEF et le Programme de vaccination infantile du PATH, a été explorée comme un moyen d’apporter un soutien aux pays en vue d’accroître l’accès à la vaccination au niveau des districts et plus haut. Le Dr Julian Bilous de l’OMS, le Dr Jean-Marie Okwo Bele de l’UNICEF et d’autres au sein de ce groupe ont suggéré l’adoption au niveau du district d’une stratégie en vue de l’évaluation des besoins, de la résolution des problèmes, de la planification, de l’établissement du budget et de la mise en oeuvre. Des microplans de vaccination, soutenus par des fonds adéquats, seraient élaborés. Cinq stratégies critiques considérées communes à la fois à la vaccination et aux autres services de santé primaires seraient adoptées, parmi lesquelles services de proximité réguliers pour les collectivités dés-avantagées, suivi, supervision et meilleure planification et utilisation des ressources.
Okwo Bele, conseiller principal et chef d’équipe de vaccination à l’UNICEF, souligne la nécessité de répondre aux besoins individuels des pays. « Nous ne pouvons pas adopter une approche universelle », clame-t-il. Il estime que les équipes doivent travailler au niveau des districts pour identifier les obstacles spécifiques qui empêchent d’atteindre un plus grand nombre d’enfants, ainsi que pour permettre au personnel du district de les surmonter.
Le Conseil d’administration de GAVI étudie actuellement cette proposition et la possibilité de l’inscrire dans une approche plus générale. Il est en train d’envisager le recours à des analystes externes qui pourraient jeter un regard totalement nouveau sur ce dont les systèmes de santé des pays ont besoin pour accroître l’accès à la vaccination, mais dans le contexte plus large du système de santé. Conscient de l’urgence de cette tâche, le Secrétariat a proposé une étude de 4 mois par des conseillers en gestion, avec le concours de l’OMS, de l’UNICEF et d’autres partenaires, ainsi que du Secrétariat luimême, en vue de collecter des données et les opinions des parties concernées. L’étude analyserait les besoins et proposerait un ensemble de scénarios pour atteindre la cible « 80/80 », depuis une initiative centralisée et verticale visant à atteindre une couverture vaccinale plus élevée pour le DTC jusqu’à la mise en oeuvre d’un ensemble de services globalement beaucoup plus intégrés, imbriqués dans le système plus large de santé maternelle et infantile, et couvrant potentiellement tous les besoins, de la vaccination au traitement du paludisme en passant par l’apport de compléments de vitamine A. Enfin, après avoir recueilli les réactions des parties concernées pour chaque scénario, les besoins en gestion et en ressources pour les options choisies pourraient être évalués et le processus de planification détaillé pourrait commencer.
Aucune décision n’a encore été prise, mais les partenaires sont confiants. « On jette un nouveau regard sur la situation », lance Tarantola. L’accent est désormais mis sur la nécessité d’apporter rapidement des réponses - et sur le financement nécessaire pour soutenir celles-ci.
Phyllida Brown
(a) Diphtérie-tétanos-coqueluche. L’administration de trois doses de DTC (« DTC3 ») a été utilisée comme indicateur de la couverture vaccinale dans les pays bénéficiant d’un soutien de GAVI.
Références
- Health, Poverty and Development Cooperation. Development Cooperation Report. OCDE, 2001
- Alignment of GAVI Objectives, Accelerated Disease Control Initiatives and Other Interventions. Rapport du Groupe de travail à la cinquième réunion du Conseil d’administration de GAVI, 21-22 juin 2001, Londres
- Levin A. et al. 2000. The impact of the polio eradication campaign on the financing of routine EPI. Special Initiative Report No. 27. Abt Associates
- Mogedal, S. and Stenson B. Disease eradication: friend or foe to the health system? WHO 2000. WHO V&B/00.28
- Polio Staff Time: Etude de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la polio/OMS, 2002.
Pleins feux sur la vaccination - Novembre 2002 - Contenu
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