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Pleins feux sur la vaccination
août 2000
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THEME SPECIAL
Le tueur de l’ombre
Une maladie évitable continue à tuer plus de mille enfants par jour.
Phyllida Brown nous explique pourquoi et examine ce qui est entrepris
pour remédier à ce problème.
CETTE maladie a été virtuellement éliminée des pays industrialisés. Des
vaccins sûrs et efficaces qui protègent les nourrissons sont licenciés
depuis près de dix ans. Et pourtant, dans de nombreux pays en
développement, la bactérie Haemophilus influenzae de
type b (Hib) continue à faire des ravages. On estime qu’elle tue 4 à
500.000 jeunes enfants par an dans le monde. La plupart d’entre eux
meurent de pneumonie, d’autres de méningite.
Jusqu’ici, très peu de pays en développement utilisent les vaccins
anti-Hib dans des programmes de vaccination systématique (voir
carte ). Pourquoi? Tout d’abord, parce que ces vaccins sont relativement
onéreux. Même si les prix ont chuté, le coût d’un calendrier de trois
doses n’est pas inférieur à 6$US, contre quelques cents seulement pour
les vaccins traditionnels tels que ceux contre la diphtérie, le tétanos
et la coqueluche (DTC). En outre, ce qui est tout aussi important, de
nombreux gouvernements ne sont tout simplement pas convaincus que cette
maladie constitue un problème dans leur pays. Bien qu’étant l’une des
deux principales causes de pneumonie, le Hib peut s’avérer difficile à
diagnostiquer, de sorte que son rôle passe souvent inaperçu.
Source: WHO
Ce n’est qu’aujourd’hui, après des années d’efforts internationaux
soutenus pour accroître l’accès des enfants aux vaccins anti-Hib dans
les pays en développement (1) que certains
progrès commencent à être enregistrés. Tout d’abord, les chercheurs
possèdent désormais des preuves frappantes et irréfutables de l’impact
de ces vaccins sur l’incidence des cas de pneumonie et de méningite dans
certains pays à faible revenu (2) . Ces
preuves ont aidé à clarifier l’ampleur de la charge de morbidité du Hib.
Ensuite, des évaluations du rapport coût/efficacité tendent à prouver
que si les vaccins anti-Hib sont dispensés dans le cadre de programmes
de vaccination existants, ils peuvent donner d’excellents résultats.
Enfin, convaincus que l’introduction de vaccins anti-Hib constitue un
bon investissement pour les systèmes de santé nationaux, le Conseil
d’administration de GAVI a décidé que les pays à faible revenu
devraient, à cette fin, bénéficier au moins d’un financement initial de
la part du Fonds mondial pour les vaccins de l’enfance.
Les vaccins anti-Hib sont sûrs et efficaces. L’Organisation mondiale de
la Santé a publié une note d’information sur le Hib qui conclut qu’ "au
vu de la sécurité et de l’efficacité démontrées des vaccins conjugués
anti-Hib, le vaccin anti-Hib devrait être inclus... dans les programmes
de vaccination systématique des nourrissons"
(2) . L’OMS reconnaît que chaque nation doit tenir compte de ses
propres capacités et priorités avant de décider d’adopter ce vaccin,
mais en soutient l’utilisation de manière générale.
Toutefois, malgré la position de l’OMS, et même dans la perspective de
nouveaux financements à court terme, de nombreux fonctionnaires
nationaux de la santé considèrent que le Hib revêt une priorité
relativement secondaire parmi les vaccins sous-utilisés, et préfèrent
introduire la vaccination contre l’hépatite B, un virus dont la
prévalence est relativement bien connue. Dans certains cas, les
gouvernements redoutent que l’addition du vaccin anti-Hib à leurs
programmes de vaccination ne fragilisent des systèmes déjà mis à
excessivement rude épreuve.
Une priorité toujours faible
Ainsi, le programme national de vaccination du Mozambique n’envisage pas
d’introduire ce vaccin pour l’instant. "Notre programme n’a pas les
moyens d’introduire un nouvel antigène", affirme Rose Macauley,
conseillère technique du programme auprès du Ministère de la Santé.
Même les pays qui sont en principe désireux d’introduire le Hib doivent
au préalable réunir des données pour justifier cette décision. "Nous
aimerions introduire le vaccin anti-Hib, mais nous ne disposons d’aucune
donnée ou statistique concrète sur sa charge de morbidité," précise Eva
Kabwongera, administratrice de projet de l’UNICEF à Kampala, Ouganda.
Cette situation contraste avec celle de l’hépatite B. "Pour l’hépatite
B, nous avons les statistiques voulues, nous avons identifié ce virus
comme un fardeau contre lequel il est opportun d’introduire le vaccin".
Dans l’Afrique sub-saharienne, seuls le Kenya, le Malawi et le Rwanda
ont jusqu’ici demandé le soutien eu égard au Hib dans leurs propositions
à GAVI et au Fonds, même si un groupe de pays d’Afrique occidentale,
parmi lesquels la Côte d’Ivoire, le Bénin, le Burkina Faso, le Ghana et
le Togo, envisage également de travailler avec des partenaires pour
introduire le vaccin anti-Hib.
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Encadré 1: Hib: données fondamentales
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Parmi toutes les souches de Haemophilus influenzae, le type b
représente environ 90% de cette maladie invasive. On estime
entre 400 et 500.000 le nombre d’enfants victimes du Hib chaque
année.
-
On estime à 3 millions le nombre de cas de maladie grave
attribué au Hib chaque année. Un enfant sur cinq qui développe
une méningite souffre de lésions cérébrales permanentes.
-
Dans les pays industrialisés, avant que la vaccination ne soit
généralisée, la méningite était la manifestation la plus
fréquente de la maladie Hib; en revanche, dans le monde, il
existe sans doute cinq cas de pneumonie Hib grave pour un cas de
méningite Hib.
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La résistance du Hib aux antibiotiques augmente.
-
Depuis l’introduction de vaccins anti-Hib conjugués à partir de
1990 dans les pays industrialisés, l’incidence de la maladie Hib
invasive dans ces pays a diminué de plus de 90%.
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En dehors des pays industrialisés, les vaccins Hib ont prouvé
qu’ils protégeaient contre la méningite et la pneumonie au
Chili, en Uruguay et en Gambie.
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Pour Jay Wenger, coordonnateur du Projet prioritaire d’introduction
accélérée de vaccins à l’OMS, l’invisibilité du Hib est une des raisons
principales de l’absence de demande dans de nombreux pays. "On ne va pas
introduire un vaccin contre une maladie impossible à diagnostiquer,"
dit-il. Parmi les maladies que les médecins rencontrent régulièrement,
la pneumonie est l’une des plus courantes - mais ses causes sont
multiples, et les cas dus au Hib ne présentent aucune particularité. La
bactérie est difficile à isoler sans procédures invasives et matériaux
de laboratoire spéciaux qui risquent de ne pas être disponibles dans
certains pays en développement. "Si vous n’isolez jamais la bactérie,
alors il est peu probable que les cliniciens réfléchissent à la
maladie," déclare Wenger.
Et même lorsque des échantillons sont obtenus, l’infection peut être
masquée chez les enfants qui ont été traités sans discrimination par des
antibiotiques inadaptés. Bien que quelques hôpitaux de grandes villes
d’Afrique sub-saharienne effectuent des diagnostics de laboratoire de la
maladie Hib, les données sur la charge de morbidité due au microbe ne
sont pas largement diffusées.
Mesurer la charge de morbidité
Joel Ward, directeur du Centre de l’UCLA pour la recherche vaccinale à
Torrance, Californie, estime qu’il se pose également un problème de
perception. Dans certains pays, le Hib est perçu à tort comme étant
propre aux pays industrialisés. "On m’a dit que le Hib est une maladie
occidentale", a-t-il déclaré aux délégués de la troisième Conférence
annuelle sur la recherche vaccinale tenu à Washington, DC, au début de
cette année. Et pourtant, les anticorps au Hib se trouvent dans toutes
les populations, de même que les maladies qu’il provoque.
Cependant, depuis le milieu des années 90, la preuve que le Hib est une
cause importante de pneumonie dans le monde a été confirmée de manière
spectaculaire. En Gambie, Afrique de l’Ouest, de 1993 à 1995, les
chercheurs ont évalué l’impact d’un vaccin conjugué anti-Hib sur
l’incidence de la pneumonie en général lors d’un essai en double aveugle
impliquant plus de 40.000 nourrissons. Ils ont découvert que dans le
groupe vacciné contre le Hib, l’incidence de pneumonie grave,
diagnostiquée par radiographie de la cage thoracique, a été réduite de
21 pour cent (3) . Par implication, les chercheurs
ont conclu qu’un épisode sur cinq de pneumonie infantile grave en Gambie
est lié au Hib. C’est là un chiffre au moins deux fois plus élevé que
les estimations antérieures, qui attribuaient tout au plus 10 pour cent
des épisodes de pneumonie au Hib. Au Chili, des chercheurs ont réalisé
des études similaires et obtenu des résultats très semblables, ce qui
leur accorde un poids supplémentaire (4) .
Dans le but d’accroître la diffusion de données en Asie, un essai de
vaccin anti-Hib similaire, assorti d’une mesure de l’incidence sur la
pneumonie en général, est en cours à Lombok, Indonésie, sous la
coordination du Programme pour une technologie appropriée en matière de
santé, et de l’organisme non-gouvernemental français Association pour
l’Aide à la Médecine Préventive (AMP). Pour des renseignements en
anglais ou en français, voir sous
www.aamp.org .
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Encadré 2: La charge de morbidité du Hib est-elle équitablement
répartie dans le monde?
Sur la base des estimations disponibles, l’incidence de la maladie
Hib invasive varie d’une région à l’autre.
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Aux Etats-Unis avant la vaccination généralisée, on estimait
entre 40 et 60 le nombre de cas de méningite Hib et entre 67 et
130 le nombre de cas de maladie Hib en général pour 100.000
enfants de moins de cinq ans par an.
-
L’Afrique sub-saharienne semble présenter un taux de méningite
Hib équivalent ou supérieur.
-
En revanche, l’Asie possède peut-être une incidence plus faible
de la maladie, avec des estimations de moins de 5 cas de
méningite Hib pour 100.000 personnes; néanmoins, la plupart des
études hospitalières, y compris en Asie, ont établi que le Hib
était la principale cause de méningite bactérienne.
-
D’autres études sont en cours en Chine, en Corée et au Vietnam
pour quantifier plus exactement la charge de morbidité en Asie.
-
Des études réalisées en Amérique latine à la fin des années
1980, avant l’introduction des vaccins, laissent entendre que
l’ensemble de la région présentait de 15 à 25 cas de méningite
Hib par 100.000 enfants, et de 21 à 43 cas de maladie Hib en
général. D’autres études basées sur l’ensemble de la population
sont toutefois requises pour confirmer ces estimations.
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En raison du nombre croissant de données sur l’importance du Hib, le
Conseil d’administration de GAVI a conclu qu’il était justifié
d’introduire le vaccin en Afrique sub-saharienne, dans les Amériques et
au Moyen-Orient. Des pays d’Asie peuvent également être fondés à
introduire le Hib si les données épidémiologiques en confirment le
besoin. En fait, un des objectifs de GAVI est d’introduire le vaccin
anti-Hib dans 50% des pays à charge de morbidité élevée et à faible
revenu d’ici l’an 2005 (5) .
Instrument d’évaluation rapide
Mais de nombreux pays préfèrent disposer de leurs propres données sur
l’ampleur de la charge de morbidité du Hib avant d’aller de l’avant et
d’introduire le vaccin. "Le problème tient à ce que pour l’instant, les
pays doivent continuer à croire l’OMS sur parole," déclare Wenger. "Ce
n’est donc certainement pas gagné d’avance." Ainsi, il est également
nécessaire de disposer d’un instrument permettant à un gouvernement
d’évaluer rapidement la charge du Hib dans sa propre population. A cette
fin, l’OMS, les Centers for Disease Control and Prevention des
Etats-Unis et d’autres partenaires ont développé un tel outil
d’évaluation. Chris Nelson de l’OMS décrit comment il fonctionne.
Tout d’abord, les fonctionnaires passent au crible les archives des
principaux hôpitaux dans un district pour identifier tous les cas
cliniques enregistrés de méningite sur une période donnée, généralement
12 mois. Ils vérifient également les dossiers des laboratoires pour
trouver les archives microbiologiques de la méningite Hib et procèdent à
des vérifications croisées des données de laboratoire avec les dossiers
cliniques. Le nombre de cas de méningite Hib par rapport à l’ensemble de
la population de moins de 5 ans dans le district donne une estimation de
l’incidence de cette maladie. Il est plus difficile de mesurer la
pneumonie Hib, mais les essais en Gambie, au Chili et ailleurs donnent à
penser qu’il y a environ cinq cas de pneumonie pour un cas de méningite
par an.
L’instrument d’évaluation rapide prend pour hypothèse un ratio similaire
et utilise le chiffre d’incidence de la méningite pour estimer le
chiffre de la pneumonie. Des essais sur le terrain de cet instrument ont
commencé: six pays ont déjà soit procédé aux tests, soit envisagé de le
faire dans les semaines qui viennent, précise Nelson.
"Nous avançons très rapidement," dit-il, en ajoutant qu’une réunion aura
lieu en octobre et qu’un projet sera établi d’ici la fin novembre. Grâce
à de meilleures données sur la charge de morbidité, assure Tore Godal,
Secrétaire exécutif de GAVI, de nombreux pays verront l’avantage
d’introduire le vaccin.
Mais le prix continue à préoccuper de nombreux gouvernements, puisque
les engagements à vacciner les enfants doivent être tenus bien au-delà
des cinq années au cours desquelles le Fonds mondial pour les vaccins de
l’enfance accordera son soutien. Néanmoins, divers indices donnent à
penser que le coût ne devrait pas être considéré comme une barrière
infranchissable. Tout d’abord, un nombre croissant d’études montre que
les vaccins anti-Hib présentent un bon rapport coût-efficacité. En
janvier 2000, des chercheurs travaillant pour le compte de l’ancienne
Initiative pour la vaccination des enfants ont publié des estimations du
rapport coût-efficacité du vaccin anti-Hib en Afrique sub-saharienne qui
indiquaient que ce vaccin pourrait être administré pour 21-22$US pour
chaque année de vie gagnée en bonne santé
(6) . En ce sens, le vaccin serait une excellente "affaire", vu
que selon les analyses effectuées pour la Banque mondiale, toute
intervention de santé qui coûte moins de 25$US par an de vie gagnée en
bonne santé est considérée comme un investissement extrêmement rentable
(7) . Des études antérieures réalisées par les mêmes chercheurs avaient
également indiqué que le vaccin pourrait être rentable dans les pays
d’Asie à faible revenu.
Economies
Il existe également diverses études nationales ponctuelles, dont
certaines prédisent même des économies de coûts
- et pas simplement de bons rapports coût-efficacité - par suite de la
vaccination contre le Hib. Par exemple, dans une analyse publiée en
1995, des chercheurs d’Afrique du Sud ont mesuré les coûts de la maladie
par rapport aux avantages du vaccin dans ce pays. Ils ont calculé que
les coûts économiques estimés de la maladie Hib dans la cohorte 1992 au
Cap allaient de 10,7 millions à 11,8 millions de Rand. Le coût de
l’introduction du vaccin aurait été inférieur, soit seulement 8,3
millions de Rand. Ils en ont conclu que les avantages du vaccin auraient
dépassé les coûts dans la seule ville du Cap à raison de 3,5 millions de
Rand (500.000$US), soit un rendement substantiel (8)
. Depuis 1999, l’Afrique du Sud a introduit le vaccin anti-Hib dans son
programme national de vaccination.
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Encadré 3: Les vaccins anti-Hib
La nouvelle génération de vaccins anti-Hib "conjugués" contient
deux composantes: la capsule de polysaccharide Hib et, attachée à
cette capsule, un antigène à protéine "porteuse" tel qu’un toxoïde
du tétanos qui stimule une forte réaction immunitaire liée aux
cellules T. Ces vaccins sont efficaces chez les nourrissons et
réduisent le nombre de bactéries Hib portées par les personnes en
bonne santé dans leur nasopharynx, ce qui réduit la propagation de
l’infection par le Hib non seulement chez les personnes vaccinées,
mais même chez celles qui ne le sont pas. Il existe plusieurs
vaccins conjugués anti-Hib produits sous licence, y compris des
combinaisons avec le DTC ainsi que le DTC et l’hépatite B.
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Les données relatives aux rendements sur investissements ont beau être
frappantes, certains gouvernements continueront probablement à trouver
que 6$ ou plus par enfant vacciné constituent un prix inabordable à long
terme. Cette situation pourrait changer, toutefois, au fur et à mesure
que le coût du vaccin continuera à diminuer ou que des ressources jusque
là affectées à d’autres fins seront libérées pour la vaccination.
Quant à la fragilisation de programmes de vaccination déjà sursaturés,
Wenger prétend que les difficultés ont peut-être été exagérées. L’OMS et
les autres partenaires de GAVI plaident vigoureusement en faveur de
l’utilisation, dans toute la mesure du possible, de vaccins combinés, et
certaines combinaisons de vaccins anti-Hib et anti-DTC sont possibles
(voir référence 5 ).
Alors que les pays font face à des demandes concurrentes visant leurs
ressources extrêmement limitées, le vaccin anti-Hib peut ne pas sembler
revêtir une priorité majeure pour l’instant. Néanmoins, le jour où le
vaccin sera introduit et où la charge écrasante de la pneumonie et de la
méningite infantiles commencera à se dissiper, les travailleurs de santé
et les parents repenseront peut-être avec incrédulité aux raisons
invoquées aujourd’hui pour en retarder l’introduction.
Références principales
1. The CVI seeks speedy Third World adoption of Hib
vaccine. CVI Forum, 12 août 1996, pp. 2-9.
2. Note d’information de l’OMS sur les vaccins
conjugués Haemophilus influenzae type b. Sans date.
www.who.int/vaccines-diseases/diseases/hibpospaper.htm
3. Randomised trial of Haemophilus influenzae
type-b tetanus protein conjugate for prevention of pneumonia and meningitis
in Gambian infants. Mulholland, K. et al., Lancet
349:1997;1191-1197. (Les utilisateurs enregistrés sur Lancet Interactive
peuvent consulter cet article sur
www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=9130939&dopt=Abstract
4. Defining the burden of pneumonia in children
preventable by vaccination against Haemophilus influenzae type b. Levine
O.S. et al. Paediatric Infectious Disease J. 1999, 18:1060-4.
5. Directives relatives aux propositions des pays
souhaitant bénéficier d’un soutien aux services de vaccination et aux
vaccins nouveaux et sous-utilisés. GAVI et le Fonds mondial pour les
vaccins de l’enfance Disponible à
www.VaccineAlliance.org/download/guidelines.doc ou auprès du Secrétariat
de GAVI.
6. Policy analysis of the use of hepatitis B,
Haemophilus influenzae type b, Streptococcus pneumoniae
-conjugate and rotavirus vaccines in national immunization schedules.
Miller M. et McCann L., Health Economics, janvier 2000.
7. Jamison, D. et al. (éd.), Disease
control priorities in developing countries. Oxford University
Press. 1993. New York.
8. The costs and benefits of a vaccination
programme for Haemophilus influenzae type B disease. Hussey
G.D., et al., South African Medical Journal 1995 Jan:85(1):20-5.
9. Cost-benefit analysis for the use of
Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in Santiago, Chile.
Levine O.S. et al. , American Journal of Epidemiology, 1993.
137:1221-8.
10. Wenger J.D. et al. Introduction of Hib
conjugate vaccines in the non-industrialized world: expercience in four
"newly adopting" countries. Vaccines 2000:18:736-742.
Vaccine impact graphs are adapted from The Jordan Report 1998.
NIAID, Bethesda, Maryland, USA.
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