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novembre 2000

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THEME SPECIAL

S’attaquer de front à la maladie la plus mortelle

Phyllida Brown révèle le vaste soutien recueilli par un nouveau plan pour lutter contre la rougeole

La rougeole tue plus d’enfants que n’importe quelle autre maladie évitable par la vaccination. Cette année, elle coûtera la vie à près de 880.000 enfants – soit le chiffre époustouflant de 30% de tous les décès évitables par la vaccination ou 40% de ces décès chez les enfants. Comment est-ce possible, alors qu’un vaccin efficace, avec des équipements d’injection sûrs, ne coûte que 26 cents et est largement disponible depuis plus de 20 ans?

Il est assez facile de poser la question, mais, bien sûr, plus difficile d’y répondre. Le virus de la rougeole est difficile à combattre en raison de son caractère contagieux et des caractéristiques du vaccin existant (voir encadré 1 ). Les divergences de vue quant à la meilleure manière de s’y attaquer perdurent depuis dix ans.

Encadré 1: Pourquoi la rougeole représente un énorme défi

La rougeole est l’infection la plus contagieuse connue chez l’être humain. Elle peut provoquer fièvre, toux, éruptions cutanées, conjonctivite, diarrhée, infections auriculaires et pneumonie. Une conséquence moins fréquente mais très grave en est également l’encéphalite, ou inflammation du cerveau. La rougeole peut également provoquer des handicaps permanents tels que la cécité.

La rougeole est responsable de 30% de tous les décès dus à des maladies évitables par la vaccination, y compris les décès d’adultes causés par l’hépatite B (voir figure 1 ). Vingt pays enregistrent 85% des décès, et la moitié de tous les décès sont concentrés dans seulement quatre pays: l’Inde, le Nigeria, l’Ethiopie et la République démocratique du Congo.

Les complications de la maladie sont bien plus courantes dans les pays à faible revenu et chez les enfants sous-alimentés que dans les pays industrialisés. Mais certains pays nantis, notamment en Europe, se sont reposés sur leurs lauriers, de sorte que les niveaux de couverture vaccinale sont inférieurs à ceux requis pour empêcher les flambées.

Grâce à l’introduction du vaccin anti-rougeole pour la majorité des enfants du monde, le taux de mortalité annuel estimé a diminué d’environ 80% par rapport à l’époque où le vaccin n’existait pas. Mais en raison de l’extrême contagiosité de la rougeole, et du fait qu’une petite minorité de ceux qui sont vaccinés ne développent pas d’immunité, les niveaux de couverture vaccinale doivent être très élevés, plus de 90%, pour stopper la transmission du virus.

Le vaccin anti-rougeole est donné aux enfants d’au moins 9 mois. Avant cet âge, le vaccin ne réussit pas à stimuler l’immunité chez le nourrisson parce que les anticorps maternels au virus sont encore présents. Ainsi, la vaccination contre la rougeole doit être administrée bien plus tard que les autres calendriers de vaccins contre la tuberculose (BCG), la polio et la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC). Cela signifie que même lorsque les taux de couverture vaccinale anti-BCG et DTC sont de 80% ou plus, la couverture vaccinale anti-rougeole est généralement moins élevée parce qu’un grand nombre de parents ne gardent pas le contact avec les travailleurs de santé après les premiers mois. Le vaccin contre la rougeole est également plus difficile à manipuler que certains autres vaccins; il doit être reconstitué et est très sensible à la chaleur.

La recherche en vue d’identifier de nouveaux vaccins contre la rougeole, notamment qui puissent être administrés à de plus jeunes enfants et/ou par inhalation, se poursuit.

Les Amériques ont fait des progrès spectaculaires en direction de l’élimination de la maladie (a) . Mais certaines autres régions ont vu leur situation empirer sans cesse. Alors que les programmes de vaccination connaissent une stagnation générale, le pourcentage d’enfants vaccinés contre la rougeole dans le monde semble en fait avoir régressé, passant de 80% au début et au milieu des années 1990 à 72% en 1999. Dans de nombreux pays d’Afrique sub-saharienne, la couverture est bien moins élevée.

Déterminées à changer la situation actuelle, l’Organisation mondiale de la Santé et l’UNICEF, avec le concours des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des Etats-Unis, des experts de santé des pays en développement et d’autres, ont fini, de haute lutte, par dégager un consensus sur ce qu’il conviendrait de faire. Un plan 1 qui doit être publié ce mois-ci par l’OMS et l’UNICEF devrait être avalisé par les organisations partenaires et finalisé d’ici la fin de l’année. Ce plan poursuit deux objectifs principaux:

  • réduire des deux-tiers le nombre de décès dus à la rougeole, ce qui sauverait 3 millions de vies d’ici 2005, et
  • continuer à prévenir au moins 600.000 décès par an, de manière durable, après 2005.

En outre, ce plan fixe un calendrier pour rassembler des données afin d’indiquer s’il sera possible d’éradiquer la rougeole dans le monde après 2005.

Le plan précise en détail de quelle manière ces objectifs pourront être atteints (voir encadré 2 ). Le noyau de ce plan consiste à accroître la couverture systématique par des vaccins anti-rougeole, puis à réaliser des campagnes complémentaires pour augmenter encore le nombre de vies sauvées. "Nous avons désormais un programme qui vise à réduire substantiellement la mortalité due à la rougeole ", déclare Ana Maria Henao-Restrepo, qui coordonne les activités de lutte contre la rougeole à l’OMS.

Encadré 2: Remporter la victoire: une stratégie pour réduire les décès dus à la rougeole dans le monde

La stratégie OMS-UNICEF de réduction de la mortalité est axée sur les 20 pays qui représentent 85% des décès dus à la rougeole. Dans un premier temps, elle est adoptée par un sous-groupe de ces pays qui sont déjà libérés de la poliomyélite endémique (Mozambique, Tanzanie, Ouganda, Indonésie et Myanmar), permettant au reste de se concentrer tout d’abord sur l’éradication de la poliomyélite. Les pays élaboreront des plans de 3 à 5 ans pour atteindre les objectifs et maintenir les résultats.

Il est conseillé aux pays:

  • d’accroître leur couverture systématique d’au moins une dose de vaccin anti-rougeole à au moins 80% des nourrissons de 9 mois;
  • de garantir une "deuxième occasion" pour la vaccination anti-rougeole, soit par une campagne complémentaire, soit par une deuxième dose systématique. Cette deuxième occasion est nécessaire tant pour accroître la probabilité que tout le monde reçoive au moins une dose, que pour augmenter la proportion de la population convenablement vaccinée. (A 9 mois, jusqu’à 15% des nourrissons ne réagissent pas à une dose unique de vaccin anti-rougeole, mais ces nourrissons seront protégés après une seconde dose administrée plus tard). Ce conseil est nouveau et repose sur la preuve que la mortalité élevée due à la rougeole est plus fréquente dans les contextes où les enfants n’ont qu’une occasion d’être vaccinés.
  • d’établir un système efficace de couverture de suivi et de maintenir la surveillance de la maladie;
  • de fournir le cas échéant des suppléments de vitamine A en accompagnement de la vaccination;
  • d’améliorer la gestion de cas de rougeole avec complications.

Pour de plus amples détails, et pour les directives nationales distinctes en vue de l’élimination de la rougeole, voir référence 1 .

Le consensus qui sous-tend ce plan apporte enfin une solution à un long débat qui faisait rage entre les principaux acteurs de la santé publique dans le monde. Cette discussion ne portait pas sur la nécessité de réduire le nombre de décès – après tout, qui pourrait s’opposer à un tel but? – mais sur la question de savoir si le monde devait se lancer dans une campagne d’éradication de la rougeole et si oui, quand. En reportant la décision d’éradication à une date ultérieure, lorsque davantage de données auront été recueillies, le plan permet de rapprocher des camps opposés.

"Le programme était au point mort", déclare Edward Hoekstra, coordonnateur médical pour les activités de lutte contre la rougeole à l’Unicef: "Maintenant, tout le monde est d’accord".

Le débat se déroule sur des bases extrêmement mouvantes. Pas plus tard qu’en 1996, des experts réunis sous l’égide de l’OMS, de l’Organisation pan-américaine de la santé (OPS) et du CDC concluaient que l’éradication mondiale de la rougeole était faisable et qu’une date-cible devait être fixée entre 2005 et 2010 2 . Mais d’autres étaient moins affirmatifs. La Banque mondiale, par exemple, s’élève depuis longtemps contre le lancement d’une campagne d’éradication avant que les coûts n’en aient été soigneusement pondérés, notamment du fait que les ressources correspondantes devraient être prélevées sur d’autres efforts de vaccination.

Les Amériques ont pratiquement éliminé la rougeole indigène, mais uniquement grâce à une campagne extrêmement active et agressive. Ailleurs, dans les pays les plus pauvres à forte charge de morbidité, une telle tactique est actuellement "impensable", déclare Henao-Restrepo. Quinze pays, tous situés en Afrique sauf cinq, ont vacciné moins de la moitié de leurs enfants d’un an contre la rougeole en 1998. La rougeole tue les enfants de ces pays essentiellement parce que leurs programmes de vaccination systématique luttent sur tous les fronts.

"Le consensus semble indiquer que le monde n’est pas prêt pour une campagne d’éradication de la rougeole", affirme Mark Kane, du Programme Bill et Melinda Gates de vaccins pour les enfants. Selon lui, cela s’explique notamment par le fait que l’Initiative mondiale pour l’eacute;radication de la poliomyélite s’est avérée plus demandeuse de main d’œuvre et plus coûteuse dans ses dernières phases que la plupart des experts ne l’avaient prédit. Même un coût prévisionnel de 2,5 milliards de $US répartis sur 20 ans n’est rien par rapport aux 1,5 milliards de $US d’économies annuelles qui découleront de l’éradication de la poliomyélite 3 ; mais les experts craignent qu’avant que l’objectif final ne soit atteint, une deuxième initiative d’éradication d’une maladie ne puisse épuiser les ressources et détourner l’attention des derniers stades de la campagne anti-poliomyélite, dont l’importance est essentielle.

En finir d’abord avec la poliomyélite

Cet avis est également partagé par Ciro de Quadros, responsable des vaccins et de la vaccinations à l’OPS, qui passe pour être la force motrice des initiatives d’élimination de la poliomyélite et de la rougeole dans les Amériques. "Il est essentiel que nous agissions pour réduire la mortalité due à la rougeole, mais bien entendu, nous ne pouvons pas penser à l’éradication mondiale de la maladie à ce stade," dit-il. "C’est la poliomyélite qu’il convient d’éradiquer en priorité."

En outre, il est devenu manifeste que les besoins actuels des pays sont trop diversifiés pour être corsetés à l’intérieur d’une seule campagne d’éradication de la rougeole. Chaque pays a ses propres pressions et ses propres priorités.

Au Pakistan, par exemple, Rehan Hafiz, administrateur national du Programme élargi de vaccination (PEV), déclare que toutes les ressources du programme sont actuellement consacrées à la campagne anti-polio et que toute campagne supplémentaire contre la rougeole ne pourra être envisagée que plus tard et après mûre réflexion. "Ces campagnes absorbent beaucoup de main d’œuvre", dit Rehan. "La base d’un programme solide doit toujours être la vaccination systématique."

Par opposition, l’Ouganda subit des pressions populaires de la part des parents pour réaliser des campagnes anti-rougeole. Issa Makumbi, administrateur national du PEV en Ouganda, déclare que les gens du peuple réclament à corps et à cris que l’on réalise rapidement des campagnes de vaccination de masse afin de protéger les nourrissons contre de nouvelles flambées de rougeole. La couverture par la vaccination anti-rougeole systématique est d’environ 53%. "Nous ne pouvons pas attendre pour revitaliser le programme systématique, alors que notre peuple meurt", affirme Makumbi."Nous devons organiser des campagnes tout d’abord pour réduire la morbidité et un peu la mortalité, et ensuite investir tous nos efforts dans l’amélioration de la couverture systématique." L’Ouganda, avec le soutien de l’UNICEF et de l’OMS, réalise actuellement des campagnes de masse dans 20 districts. "Nous devons répondre à cette demande", dit-il. "C’est une réalité."

Alors que les effets dévastateurs de la poliomyélite ont commencé à reculer, le fardeau de la rougeole paraît de plus en plus inacceptable, et certains en Ouganda – et dans d’autres pays d’Afrique où la poliomyélite n’est plus endémique – critiquent les sommes investies dans la lutte contre la poliomyélite par rapport aux ressources disponibles pour la lutte contre la rougeole dans les programmes systématiques. "Du point de vue de la communauté, la poliomyélite n’est pas la priorité," déclare Makumbi. "C’est la rougeole qui tue à chaque minute." A l’instar de quelques autres pays, l’Ouganda a fait de nécessité vertu en combinant les campagnes anti-poliomyélite avec des campagnes anti-rougeole. De la sorte, les ressources en personnel sont utilisées de manière efficace et l’absorption de vaccins anti-poliomyélite reste élevée, même si la menace de la maladie est moins visible, parce que les familles sont fortement motivées à faire vacciner leurs enfants contre la rougeole.

Le nouveau plan OMS-UNICEF reconnaît la diversité des besoins des pays et fixe un cadre de bonne pratique. Il se fonde sur des analyses de processus dont l’utilité est établie, déclare Henao-Restrepo. Tous les pays, quel que soit leur statut actuel en matière de rougeole, peuvent utiliser ce plan pour réduire leurs décès dus à la rougeole, alors que les pays ou régions qui souhaitent être plus ambitieux, tels que les Amériques, l’Europe et les pays du bassin méditerranéen oriental, qui ont des plans d’élimination, peuvent également travailler dans ce sens à l’intérieur de ce cadre.

Tous les pays peuvent sans attendre poursuivre leurs objectifs pour sauver des vies - et les arguments économiques dans ce sens sont convaincants. Des estimations préliminaires quant au coût de la réalisation des objectifs de réduction de la mortalité dans les 20 pays à plus forte charge de morbidité sont de 150 millions de $US par an, déclare Hoekstra, ce qui est une somme relativement modeste. Qui plus est, l’OMS et l’UNICEF affirment que les gouvernements peuvent y parvenir moyennant un excellent rapport coût-efficacité. Dans les pays à forte charge de morbidité, l’amélioration de la couverture de 50% à 80% devrait coûter environ 2,50$US par année de vie gagnée. Cela représente un investissement exceptionnellement bon, puisqu’en général, les interventions de santé qui peuvent être fournies dans des pays à faible revenu pour moins de 25$US par année de vie gagnée sont considérées comme d’excellentes "affaires" pour les gouvernements.

Le cœur du plan consiste à faire passer à 80% la couverture de vaccination systématique par le vaccin anti-rougeole d’ici 2005. Mais l’OMS et l’UNICEF reconnaissent que cela ne sera qu’un premier pas. Même mise en œuvre intégralement, une couverture systématique de 80% entraînerait encore plus de 250.000 décès d’enfants chaque année par suite de la rougeole.

Pour ramener le nombre de décès mondial au-dessous de ce niveau, il faudra des campagnes complémentaires, mises en œuvre dans le cadre d’une stratégie exhaustive et à long terme.

Les recommandations se fondent sur les résultats de modèles élaborés par Nigel Gay et ses collègues du Public Health Laboratory Service de Londres, Angleterre. En se servant de données réelles venant d’un pays typique à forte charge de morbidité et où la couverture par la vaccination anti-rougeole n’est que de 30%, Gay et ses collègues ont modélisé l’impact sur la mortalité de l’augmentation de la couverture à 80%, de la réalisation de campagnes ponctuelles et de la combinaison des deux. Leurs résultats sont présentés à la figure 2 . Si la couverture passe à 80%, le nombre de décès diminuera de deux-tiers sur cinq ans, avant de stagner. Si d’un autre côté le pays tente de réduire les décès dus à la rougeole par une campagne ponctuelle, les décès diminueront brutalement mais de manière temporaire, pour revenir en quelques années aux niveaux élevés antérieurs. En revanche, si la couverture systématique passe à 80% et qu’une campagne complémentaire s’y ajoute, les décès seront réduits de manière brutale et durable.

Figure 2: Des modèles utilisés par l’OMS et l’UNICEF montrent l’impact escompté de différentes approches de la vaccination

"Il faut faire les deux", déclare Hoekstra. "Avec une couverture élevée assortie d’une campagne, le nombre [de décès] n’augmentera pas avant plusieurs années, de sorte que l’on aura plus de temps pour travailler à l’amélioration de la vaccination systématique." Bien entendu, des campagnes répétées réduiront encore davantage le taux de mortalité. "Les campagnes anti-rougeole ne peuvent pas remplacer les programmes de vaccination systématique," ajoute Hoekstra. "Elles ne peuvent que les compléter."

Un problème critique est l’approvisionnement en vaccins: les responsables estiment qu’il faudra jusqu’à deux ans aux fabricants de vaccins anti-rougeole (quelque 12 sociétés au total) pour amener la production au niveau requis pour que les pays puissent réaliser les étapes recommandées par la stratégie de réduction de la mortalité. Les objectifs du plan OMS-UNICEF tiennent compte de ces retards. "Nous surveillons la situation de près, et nous la réexaminerons tous les 3 à 6 mois," ajoute Henao-Restrepo.

Une action d’ici la fin de l’année

L’OMS et l’UNICEF sont désireux d’aller rapidement de l’avant en cherchant à faire avaliser le plan par leurs experts techniques avant de le mettre en œuvre. Ce mois-ci, le Conseil d’administration de GAVI sera également invité à décider du rôle que l’Alliance et ses partenaires devront jouer. Tout en accordant à la rougeole une priorité élevée, GAVI sera invité à fournir une aide pratique.

Un des principaux jalons de GAVI consiste à faire passer la couverture par la vaccination systématique à 80% d’ici 2005 3 , ce qui s’inscrit tout à fait dans l’objectif central du plan anti-rougeole. Egalement dans le droit fil du plan, les partenaires de GAVI travaillent déjà avec les pays pour améliorer les systèmes utilisés pour assurer le suivi de la couverture et la sécurité des vaccins. A l’heure actuelle, la couverture des vaccins anti-rougeole n’est pas incluse dans le système de suivi de GAVI, l’indicateur principal étant le pourcentage d’enfants qui reçoivent un vaccin anti-diphtérie, tétanos et coqueluche (DTC). A l’avenir, la couverture de la rougeole pourrait être ajoutée à ces indicateurs.

Des décisions seront prises très prochainement sur le point de savoir si ou comment le Fonds mondial pour les vaccins de l’enfance pourrait soutenir la stratégie de lutte contre la rougeole. Un des trois comptes subsidiaires du Fonds soutient les pays pour qu’ils améliorent leurs services de vaccination systématique, si bien qu’en principe, ce compte pourrait être utilisé en partie pour aider à améliorer la couverture par la vaccination anti-rougeole systématique. Une question plus controversée est de savoir si le Fonds pourrait aussi soutenir des campagnes anti-rougeole complémentaires, voire acheter des stocks de vaccins. Par exemple, Kane, membre du Groupe de travail de GAVI, déclare que personnellement, il ne pense pas que les ressources limitées du Fonds devraient servir à acheter des vaccins anti-rougeole ou à financer des campagnes aujourd’hui. Mais d’ici 2 ou 3 ans, si la couverture systématique et le suivi se sont améliorés dans les pays à forte charge de morbidité, il est personnellement d’avis que le Conseil d’administration de GAVI pourrait envisager d’affecter les ressources du Fonds mondial à des campagnes complémentaires bien planifiées, si aucun autre soutien n’est disponible. Hoekstra affirme que dans l’intervalle, le Fonds devrait notamment être utilisé à accorder des bourses stratégiques évaluées par exemple à un tiers des bourses allouées par les partenaires individuels.

[ UNICEF/HQ00-0037 ]

Une action rapide: des campagnes de vaccination anti-rougeole, comme ici au Timor oriental, ne peuvent que compléter un bon programme systématique.

"La rougeole est le problème de santé publique numéro un parmi les maladies infantiles évitables par la vaccination", déclare Hoekstra," et GAVI a désormais l’occasion de l’intégrer dans son programme." L’année prochaine, dans l’atmosphère de consensus actuelle, les enfants d’un an pourraient être les premiers à voir les choses progresser.

Note de bas de page

(a) L’élimination de la rougeole est définie comme une situation où la transmission endémique a cessé sur un grand espace géographique et où la propagation secondaire émanant de cas importés cessera naturellement, mais où des interventions continues sont requises.

L’éradication de la rougeole est définie comme l’interruption de la transmission dans le monde entier.

Références

1. Réduction de la mortalité et élimination régionale de la rougeole dans le monde: plan stratégique 2001-2005. OMS/UNICEF novembre 2000.
Contacter: Dr. A. Henao-Restrepo ( heanorestrepoa@who.int )

2. Morbidity & Mortality Weekly Report. 13 juin 1997, 46 (RR11) 1-20
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00047959.htm

3. Immunize Every Child, note d’information de GAVI, février 2000.

 

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