août 2000

Retournez à août 2000 contenu

NOUVELLES BREVES

Il est grand temps d’intervenir

Il se peut que des années s’écoulent encore avant que l’on ne dispose de vaccins contre le SIDA; néanmoins, deux analyses affirment que les responsables doivent agir de manière radicale et rapide pour garantir que le monde entier puisse y avoir accès.

MÊME si les obstacles scientifiques au développement de vaccins contre le SIDA peuvent être surmontés, il se peut que les pays à faible revenu continuent à attendre des décennies avant d’y avoir accès; voilà la mise en garde que lance un rapport coup de poing(1) publié le mois dernier. Ce rapport, émanant de l’Initiative internationale pour un vaccin contre le SIDA (IAVI), conclut que tant qu’il n’y aura pas "une évolution monumentale" de l’approche mondiale de l’utilisation des vaccins, des millions de personnes vont être infectées sans raison par le VIH dans l’attente que ces vaccins leur parviennent enfin "au compte-gouttes". Ce rapport lance un appel pour que des changements immédiats et fondamentaux soient apportés à l’approche mondiale en matière de production de vaccins, d’octroi de licences, de tarification, d’achats et de distribution, et énonce un plan d’action en cinq points.

Regarder la réalité en face

Ce rapport suit de près une autre analyse des perspectives de développement et d’utilisation de vaccins contre le SIDA, faite par José Esparza, de l’Initiative OMS-ONUSIDA pour un vaccin contre le VIH, et Natth Bhamarapravati, de l’université Mahidol, Thaïlande(2). Ces auteurs plaident instamment pour que les essais de vaccins potentiels soient accélérés et que des plans d’accès universel soient établis dès maintenant, et déclarent:

"L’ironie du sort serait qu’un vaccin mis au point en collaboration avec des pays moins développés puisse en fait contribuer à creuser le fossé et les inégalités créées par la pandémie du SIDA."

Esparza et Bhamarapravati se concentrent essentiellement sur les tests à effectuer sur les vaccins. "Avant d’élargir l’accès à un vaccin contre le VIH, il faut en mettre un au point", déclare Esparza. Seuls deux essais d’efficacité sont actuellement en cours, et les résultats du premier seront disponibles en 2001. L’OMS et l’ONUSIDA organiseront des consultations en octobre pour estimer la demande de vaccins, si les candidats actuels apportaient une protection quelconque.

Le rapport IAVI, dont le principal auteur est Roy Widdus, de l’ancienne Initiative pour les vaccins de l’enfant IVE, déclare que le paradigme traditionnel pour encourager l’utilisation de nouveaux vaccins dans les pays en développement a été "un énorme échec de la santé publique". Du fait que la mise au point de vaccins est risquée et est généralement financée par des fonds privés, les fabricants ont tendance à commencer par commercialiser leurs vaccins dans les pays nantis dont les consommateurs ont les moyens de payer le prix intégral. Au fil du temps, généralement au bout de 15 ans environ, le prix baisse tandis que la capacité et l’efficacité de production augmentent; des donateurs d’aide externes et quelques gouvernements de pays en développement commencent alors à acheter les vaccins, qui sont introduits au coup par coup sur de nombreuses années. L’utilisation de vaccins contre l’hépatite B et Haemophilus influenzae type b (Hib), par exemple, a repris ce schéma, ce qui a entraîné des millions de morts qui auraient pu être évités.

"Cette approche - déjà déplorable pour toute maladie grave - est totalement inacceptable dans le cas du VIH", affirme le rapport IAVI. Au taux de contamination actuel, même un décalage de cinq ans entre l’octroi d’une licence pour un vaccin contre le SIDA et son introduction généralisée dans les pays à faible revenu entraînerait jusqu’à 30 millions d’infections par le VIH évitables.

IAVI dégage les principales raisons de la lenteur de l’introduction des vaccins existants dans les pays à faible revenu. Parmi elles figurent l’absence de ressources, la faible priorité accordée à la prévention des maladies par la plupart des gouvernements et, dans certains pays nantis, l’impopularité politique de tarifications différenciées pour les produits de santé. En outre, les fabricants doivent naviguer sur des systèmes réglementaires d’approbation des vaccins qui sont "fragmentés et non coordonnés" selon les pays, tout en accroissant la production pour les besoins mondiaux.

Dans le cas des vaccins contre le SIDA, ajoute le rapport IAVI, ces problèmes sont aggravés par des défis supplémentaires: de manière cruciale, les pays pauvres n’ont pratiquement aucune infrastructure pour distribuer les vaccins aux groupes de la population qui ont un besoin le plus urgent de vaccination contre le VIH: les adolescents et les adultes sexuellement actifs. La plupart des vaccins sont distribués aux nourrissons et, même si certains affirment que les vaccins contre le VIH pourraient également être administrés à ce groupe d’âge, le rapport IAVI déclare qu’une telle approche pourrait entraîner des retards supplémentaires. L’efficacité d’un vaccin administré en bas âge pourrait ne pas être connue avant de nombreuses années, et la durée de la protection serait également difficile à déterminer, déclare Widdus. "On pourrait se retrouver avec un report [de mise en ¦uvre] de 10 ans, et finir par découvrir qu’il faut un rappel de vaccin à l’adolescence." Pour couronner le tout, il est difficile de planifier la production à grande échelle dès maintenant, car les vaccins expérimentaux contre le SIDA évoluent rapidement.

Une cible mouvante

Alors que les vaccins "de première génération", tels que définis par IAVI, n’assurent peut-être qu’une protection à 40% et exigent éventuellement des doses multiples, un vaccin "de troisième génération" pourrait offrir une protection à 90%, être administré par voie orale, et n’exiger que des rappels occasionnels. Manifestement, chaque type de vaccin aurait ses propres exigences en matière de volume, d’administration et de conseils. Dans l’ensemble, les choix quant aux types de vaccins utilisés et à la vitesse à laquelle ils seraient introduits pourraient décider du sort de millions d’individus tout au long de l’épidémie (figure 1).

Source: IAVI

Figure 1: Evolution projetée du nombre de décès dus au SIDA dans le monde selon diverses stratégies en matière de vaccins
La courbe supérieure présente les décès projetés en l’absence d’un vaccin. Les courbes inférieures indiquent les effets probables de l’utilisation de vaccins d’efficacités variables, soit immédiatement disponibles sous licence, soit après des retards.

Un troisième problème critique lié aux vaccins contre le VIH tient à ce que personne ne sait encore si un vaccin basé sur une souche du virus protégera contre les autres souches. Dans de nombreuses communautés, notamment d’Afrique sub-saharienne, des souches multiples sont actuellement en circulation. Le rapport affirme que des études visant à établir si les vaccins peuvent protéger contre plusieurs souches doivent être effectuées en parallèle et faire l’objet d’une coordination stratégique. Sinon, le processus d’évaluation pourrait prendre encore des années supplémentaires.

IAVI dresse la liste de cinq exigences principales pour garantir un accès rapide aux vaccins:

• Une tarification efficace et des mécanismes de financement mondiaux.
  
  
• Des estimations fiables de la demande et de la capacité de production requise.
  
  
• Des systèmes d’administration adéquats pour les adolescents, les adultes sexuellement actifs et les autres populations à risque.
  
  
• L’harmonisation des réglementations nationales et des conseils internationaux pour l’approbation et la distribution des vaccins.
  
  
• Des mesures immédiates pour élargir l’accès aux vaccins sous-utilisés existants contre les autres principales maladies, en utilisant des mécanismes tels que GAVI et le Fonds mondial pour les vaccins de l’enfance.

Les dirigeants politiques et le secteur privé sont mis au défi d’avaliser l’application d’une tarification échelonnée pour les vaccins contre le SIDA, de sorte que les pays à faible revenu soient en mesure de payer des prix abordables sans priver les fabricants d’un rendement satisfaisant sur leurs investissements. Le rapport lance un appel en faveur d’engagements financiers "crédibles" de la part des pays industrialisés pour acheter et fournir des vaccins aux pays en développement.

Il ajoute que beaucoup plus d’efforts sont également requis pour convaincre les Ministres des Finances et les donateurs de l’utilité de la prévention des maladies, notamment du SIDA qui est presque toujours mortel et qui touche les adultes jeunes et productifs. Le rapport laisse entendre que dans l’état actuel des connaissances, un vaccin contre le VIH pourrait être rentable à des prix jusqu’à 50 fois supérieurs aux vaccins infantiles traditionnels. Aucune étude détaillée sur le rapport coût-efficacité de vaccins hypothétiques contre le VIH n’a encore été entreprise. Mais le Président de IAVI, Seth Berkley, déclare que ces études doivent être prioritaires.

Quant à la conception des systèmes de fourniture qui atteindraient les adolescents et les jeunes adultes, Widdus plaide en faveur d’une approche radicalement nouvelle. "Nous devons fondamentalement réfléchir à beaucoup de points d’accès différents et oublier l’idée d’un système unique atteignant 95% [de la population cible]," dit-il. Au lieu des systèmes de fourniture traditionnels, les vaccins pourraient devoir être administrés dans toute une série de contextes, y compris parfois en dehors du cadre usuel – par exemple par le biais des écoles et des services de vulgarisation qui encouragent l’utilisation des préservatifs auprès des travailleurs du sexe et des enfants des rues.

La planification de la fourniture des vaccins doit également tenir compte de sensibilités politiques et religieuses susceptibles d’affecter la demande de vaccination, ajoute Widdus. Les vaccins contre le SIDA pour les adolescents seraient probablement plus acceptables s’ils étaient offerts en liaison avec d’autres interventions telles que les vaccins contre le tétanos, la rubéole et l’hépatite B, ou l’éducation sanitaire. "Il faut du temps pour réfléchir à des approches globales intelligentes des soins de santé," affirme Widdus. "Nous devons commencer à y réfléchir dès aujourd’hui, non pas parce qu’un vaccin sera disponible la semaine prochaine, mais parce que ces choses sont intrinsèquement difficiles et que nous courons davantage de risques de commettre des erreurs si nous agissons dans la hâte à la dernière minute."

La cinquième recommandation du rapport IAVI – qui veut que les vaccins sous-utilisés actuels contre les principales maladies telles que l’hépatite B ou le Hib soient introduits rapidement et efficacement dans les pays en développement par le biais de partenariats tels que GAVI – constituera le défi numéro un, assure-t-il. Si les conseils d’administration de l’industrie sont convaincus que des partenariats pour l’introduction de ces vaccins peuvent fonctionner, alors des partenariats pour les vaccins contre le SIDA ont également davantage de chances d’aller de l’avant, ajoute le rapport.

Tore Godal, Secrétaire exécutif de GAVI, déclare: "Nous ne devons pas être paralysés par des problèmes qui restent hypothétiques. Au contraire, nous devrions travailler sans relâche pour mettre au point les vaccins eux-mêmes et ensuite utiliser tous les mécanismes à notre disposition – y compris GAVI – pour les distribuer rapidement à ceux qui en ont le plus besoin."

As for the design of delivery systems that would reach adolescents and young adults, Widdus argues for radical rethinking of the traditional approach. "We have basically got to think about lots of different points of access and forget about a single system that reaches 95% [of the target population]", he says. Instead of traditional delivery systems, vaccines might need to be given in a variety of settings including some outside the usual framework – for example, through schools and outreach services that promote condom use with sex workers and street children.

Planning the delivery of vaccines must also take account of political and religious sensitivities that may affect people’s demand for immunization, says Widdus. AIDS vaccines for adolescents would probably be most acceptable if they were offered together with other interventions, such as tetanus, rubella and hepatitis B vaccines and health education.

"To think about intelligent healthcare packages takes time," says Widdus. "We need to start thinking about this now, not because there will be a vaccine next week, but because these things are intrinsically difficult and we are more likely to make mistakes if we rush at the last minute."

The IAVI report’s fifth recommendation – that existing under-used vaccines against major diseases such as hepatitis B or Hib be rapidly and effectively introduced in developing countries through partnerships such as GAVI – will be the key test, it argues. If industry boardrooms are convinced that partnerships for the introduction of these vaccines can work, then partnerships for AIDS vaccines are also more likely to move ahead, says the report.

Tore Godal, Executive Secretary of GAVI says: "We must not be paralysed by problems that are still hypothetical. Instead we should work hard to develop the vaccines themselves and then use every mechanism at our disposal – including GAVI – to get them quickly to those who need them most."

Références

(1) AIDS Vaccines for the World: Preparing now to assure access. Initiative internationale pour un vaccin contre le SIDA, juillet 2000. Télécharger ou lire en ligne les résumés sous www.iavi.org

(2) Accelerating the development and future availability of HIV-1 vaccines: why, when, where and how? José Esparza et Natth Bhamarapravati. Lancet 355: 2061-66.

Phyllida Brown

Retournez à août 2000 contenu