août 2000

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SUR LE TERRAIN

Un effort de rassemblement

La première série de gouvernements vient de mener à bien la procédure de demande de soutien auprès du Fonds mondial pour les vaccins de l’enfance. Voici comment les choses se sont passées dans certains pays d’Afrique

POUR quiconque s’est occupé de soumettre à GAVI une demande de soutien de la part du Fonds mondial pour les vaccins de l’enfance, ces derniers mois viennent d’être aussi bousculés que fascinants. Des calendriers déjà serrés ont été rendus encore plus chargés par l’organisation de réunions en tête à tête, souvent entre personnes qui ne s’étaient jamais vues bien qu’elles travaillent toutes à la vaccination dans le même pays. Des données venant de sources parfois éparses ont été rassemblées et analysées pour répondre aux critères fixés (voir De quelle manière GAVI et le Fonds vont apporter leur soutien aux pays). Mais que les gouvernements aient fait partie de la première fournée ou aient décidé d’attendre la seconde, l’expérience a été, de l’avis de nombreuses personnes impliquées, très fructueuse. Et tous les acteurs en ont tiré des leçons qui leur seront fort utiles pour l’avenir.

Livraison spéciale: des fournitures de vaccins quittent Maputo pour les régions inondées du Mozambique en début d’année

Plusieurs messages principaux s’en dégagent. Tout d’abord, ce processus a donné aux pays une occasion unique de rassembler leurs principaux "acteurs" en matière de vaccination et de réévaluer leurs services actuels. Ensuite, il a servi dans certains cas de catalyseur pour le changement, par exemple en suscitant l’engagement spécifique de tel ou tel Ministre de la Santé à améliorer la sécurité des équipements de vaccination ou le contrôle de la qualité des vaccins. Enfin, dans certaines situations, il s’est avéré plus judicieux d’attendre pour rassembler les informations permettant de soumettre une bonne proposition au second tour que de se précipiter pour soumettre un dossier incomplet au premier. "Les discussions entraînent beaucoup de changements. Le processus a été fort utile," déclare le Dr. Tarande Manzila, médecin chargé des nouveaux vaccins au bureau régional de l’OMS pour l’Afrique sub-saharienne, basé temporairement à Harare, Zimbabwe, qui a travaillé avec un certain nombre de pays de la région à l’élaboration de leurs propositions.

"Cette occasion de travailler en commun et de faire le bilan de la situation nous a apporté à tous une excellente expérience," confirme Eva Kabwongera, administratrice de projet de l’UNICEF pour la santé à Kampala, Ouganda.

Au Mozambique, déclare Miguel Aragon Lopez, du bureau de l’Unicef à Maputo, le processus a joué un rôle de catalyseur. Par exemple, en voyant que GAVI allait fournir des seringues autobloquantes pour l’injection de vaccins nouveaux et sous-utilisés, le Mozambique – qui utilisait jusque là des seringues réutilisables – a décidé d’emboîter le pas à GAVI et d’utiliser des seringues jetables pour tous les autres vaccins qu’il administre dans le cadre de son programme, notamment contre le BCG, la rougeole et le tétanos. De même, ajoute Rose Macauley, conseillère technique du programme de vaccination du Mozambique auprès du Ministère de la Santé, le processus a déclenché une réévaluation du rôle du comité national de coordination sur la vaccination (CCV). Auparavant, ce comité se concentrait uniquement sur l’éradication de la poliomyélite. Désormais, son champ d’action va être étendu. Cette année, alors même que les services de vaccination du Mozambique continuent à subir les contrecoups des inondations catastrophiques, le rythme du redressement a été rapide.

Bien que ces nouvelles soient bonnes, tout ne s’est pas déroulé à la perfection dans la région. Comme dans tout partenariat de grande envergure et à lourdes responsabilités, les activités des partenaires de GAVI en Afrique se sont parfois empêtrées dans des confusions et ont subi des chevauchements dans les premiers temps. Au début de l’année, les gouvernements et les responsables de certains pays ont été désorientés par des informations non coordonnées venant de différents partenaires.

Pas de temps à perdre

De même, une fois que le processus a été mis en place, le travail a dû se faire dans l’urgence. Plusieurs fonctionnaires ont affirmé qu’ils auraient préféré avoir plus de temps pour se préparer. Les dossiers de propositions, distribués à la mi-mai, devaient être retournés avant le 30 juin pour être pris en compte dans la première série "C’est un délai très court, alors que notre travail est considérable et ne se limite pas seulement à la procédure de GAVI", a déclaré quelqu’un. "Mais tout le monde a fait de son mieux."

En outre, comme on pouvait s’y attendre, les fonds disponibles ont suscité une ruée. Certains Ministres de la Santé de retour de l’Assemblée mondiale de la Santé à Genève ont apparemment exigé que leurs responsables de la vaccination remplissent et soumettent une proposition dans la première série, bien que ces responsables leur aient signalé que certaines informations requises pour compléter le dossier faisaient défaut. Bien qu’il ne soit pas basé sur la concurrence, le système ne peut fonctionner si les pays ne fournissent pas toute l’information nécessaire. Les pays dont les propositions sont incomplètes seront encouragés à les soumettre une nouvelle fois à une date ultérieure: les efforts doivent être redoublés pour garantir que tous les pays reçoivent les directives appropriées concernant cette procédure, déclare le Dr. Manzila.

Pour garantir le meilleur usage possible du processus de dépôt des propositions, les bureaux régionaux africains de l’OMS et de l’UNICEF ont organisé une réunion informelle à Abidjan, Côte d’Ivoire, à la mi-avril. Ils ont expliqué les mécanismes de GAVI et examiné certains des problèmes principaux, notamment la manière dont les gouvernements envisagent de soutenir durablement les services de vaccination au-delà des cinq années de soutien accordé par l’Alliance et le Fonds mondial pour les vaccins de l’enfance.

Ensuite, des fonctionnaires de l’OMS ont travaillé ponctuellement avec certains pays pour les conseiller sur leurs propositions, en se concentrant initialement sur les pays les mieux équipés pour fournir les informations requises dans le court délai imparti. Lorsque le temps suffisait pour des discussions à des niveaux politiques plus élevés, des visites personnelles se sont avérées étonnamment productives. Par exemple, en Tanzanie, des contacts avec de hauts fonctionnaires du Ministère de la Santé ont permis d’obtenir un engagement renouvelé et spécifique de la part du gouvernement à soutenir les services de vaccination.

Dans certains cas, des consultants intervenant pour les partenaires de GAVI ont conseillé les pays d’attendre la deuxième série pour soumettre leurs propositions. L’Ouganda a été l’un de ces pays. "Au début, nous nous sommes demandés pourquoi", déclare Kabwongera. "Mais nous avons fini par convenir que si nous avions plus de temps, elle [notre proposition] serait bien meilleure."

Réunir des données éparses

Les informations requises pour la proposition existent pour la plupart, affirme Kabwongera, mais elles étaient éparses et devaient être rassemblées. Ces dernières années, les services de vaccination de l’Ouganda ont été mis à mal, sans doute à cause de l’introduction de politiques telles que la décentralisation des services de soins de santé et la réforme de la fonction publique, qui ont entraîné le licenciement de travailleurs de la vaccination. Mais Kabwongera ajoute que depuis lors, certains d’entre eux ont été réengagés et des stratégies ont été mises au point pour revitaliser le programme de vaccination.

Comme on pouvait s’y attendre, il existe une grande diversité d’opinions sur la manière dont il conviendrait que l’Alliance et le Fonds affinent ou développent les conditions de leur soutien, et si même sur le point de savoir s’ils devraient le faire. La caractéristique peut-être la plus nouvelle du mécanisme pour les pays bailleurs de fonds est la notion de "part", qui correspond à la contribution du Fonds au coût de la vaccination complète d’un enfant (voir De quelle manière GAVI et le Fonds vont apporter leur soutien aux pays). En théorie, ce montant a été fixé à 20$ par enfant. Certains commentateurs(2) affirment que le coût réel varie d’un pays à l’autre, et que les parts devraient donc être échelonnées en fonction de la taille de la population et d’autres facteurs. D’autres se félicitent de la souplesse apportée par cette notion de "part", qui contraste avec la bureaucratie qui accompagne traditionnellement le soutien apporté par les donateurs. "La seule condition est la volonté résolue de vacciner réellement les enfants", déclare Miguel Aragon Lopez au Mozambique.

Après tout, tous ces efforts n’aspirent à rien d’autre.

Références

1. Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination et Fonds mondial pour les vaccins de l’enfant: Directives relatives aux propositions des pays souhaitant bénéficier d’un soutien. Disponible auprès du Secrétariat de GAVI ou à www.VaccineAlliance.org/download/guidelines.doc

2. African Perspectives on GAVI, annexe 7.2, rapport de la troisième réunion du Conseil d’administration de GAVI à Oslo, du 14 au 16 juin 2000. Présenté par Lomamy Shodu, Ministre de la Santé du Zimbabwe. www.VaccineAlliance.org/download/oslofullrept.doc

Phyllida Brown

De quelle manière GAVI et le Fonds vont apporter leur soutien aux pays Contenu: Dans un premier temps, GAVI et le Fonds mondial pour les vaccins de l’enfance vont apporter leur soutien aux pays pour: renforcer leurs services de vaccination pour les vaccins existants tels que ceux contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC3), la poliomyélite et la rougeole, et introduire des vaccins sous-utilisés tels que ceux contre l’hépatite B et le Hib. Bénéficiaires: Tous les pays à faible revenu dont le PNB par habitant est inférieur ou égal à 1000$US peuvent recevoir ce soutien. Des arrangements spéciaux sont envisagés pour la Chine, l’Inde et l’Indonésie. Procédure: Pour recevoir le soutien, un pays doit disposer: d’un mécanisme de coordination des activités de tous les acteurs de la vaccination en état de fonctionner, généralement un Comité de coordination inter-agences; d’une évaluation récente des services de vaccination, et d’un plan de vaccination sur plusieurs années. Quel type de soutien est le mieux adapté à chaque pays? Le soutien apporté aux services de vaccination doit être accordé aux pays où la couverture pour le DTC3 est inférieure à 80% de la population cible. Le but sera de renforcer les systèmes de santé en vue d’améliorer le service dans tous les districts. Le soutien à l’introduction de vaccins nouveaux et sous-utilisés sera apporté aux pays où la couverture du DTC3 est supérieure à 50%. Lorsqu’elle est inférieure, les pays seront encouragés à se concentrer sur l’amélioration de leur système de vaccination global avant que ne soient introduits de nouveaux antigènes. De quelle manière les fonds seront-ils débloqués? Pour l’amélioration des services de vaccination dans les pays où la couverture du DTC3 est inférieure à 80%, GAVI et le Fonds ont élaboré une approche radicalement nouvelle. Plutôt que de lier les fonds à des usages spécifiques restreints, comme dans le cas du soutien traditionnel des donateurs, cette approche permet aux gouvernements et aux CCI de décider de la meilleure manière d’utiliser les fonds, ce qui exige en retour le respect rigoureux d’un ensemble d’indicateurs de qualité. Le financement sera fondé sur la notion de "part" de 20$US pour chaque enfant intégralement vacciné. Le total des fonds disponibles sera divisé en deux montants égaux. La première moitié sera débloquée a priori sur la base du nombre d’enfants que le gouvernement envisage de vacciner dans les deux années à venir, en sus du pourcentage actuellement vacciné. La seconde moitié sera attribuée sous forme de "récompenses" pour chaque enfant supplémentaire effectivement vacciné. Pour l’introduction de vaccins nouveaux et sous-utilisés, le Fonds fournira des vaccins et des équipements d’injection sûrs. Il est conseillé aux gouvernements d’envisager de transférer les coûts de ces articles à leurs propres budgets, ou de chercher à obtenir un soutien externe pour leur achat, avant la fin de la période de financement. Ces plans seront réexaminés en 2002. Pendant combien de temps ces ressources seront-elles versées? Les ressources actuelles du Fonds ont été budgétisées de manière à fournir à tous les pays susceptibles d’en bénéficier un soutien sur cinq années. Les partenaires de GAVI reconnaissent la nécessité d’un soutien durable, et sont en train de prendre des mesures pour prolonger le Fonds au-delà de ces cinq ans. Mais ils aideront également les gouvernements à planifier la manière de continuer à fournir des services améliorés et à rechercher d’autres soutiens. Quelle est la prochaine date-limite? Les propositions destinées à la prochaine série doivent être reçues par le Secrétariat de GAVI avant le 15 octobre. Lisa Jacobs

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