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août 2000
THEME SPECIAL Le tueur de l’ombre Une maladie évitable continue à tuer plus de mille enfants par jour. Phyllida Brown nous explique pourquoi et examine ce qui est entrepris pour remédier à ce problème. CETTE maladie a été virtuellement éliminée des pays industrialisés. Des vaccins sûrs et efficaces qui protègent les nourrissons sont licenciés depuis près de dix ans. Et pourtant, dans de nombreux pays en développement, la bactérie Haemophilus influenzae de type b (Hib) continue à faire des ravages. On estime qu’elle tue 4 à 500.000 jeunes enfants par an dans le monde. La plupart d’entre eux meurent de pneumonie, d’autres de méningite.
Jusqu’ici, très peu de pays en développement utilisent les vaccins anti-Hib dans des programmes de vaccination systématique (voir carte). Pourquoi? Tout d’abord, parce que ces vaccins sont relativement onéreux. Même si les prix ont chuté, le coût d’un calendrier de trois doses n’est pas inférieur à 6$US, contre quelques cents seulement pour les vaccins traditionnels tels que ceux contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC). En outre, ce qui est tout aussi important, de nombreux gouvernements ne sont tout simplement pas convaincus que cette maladie constitue un problème dans leur pays. Bien qu’étant l’une des deux principales causes de pneumonie, le Hib peut s’avérer difficile à diagnostiquer, de sorte que son rôle passe souvent inaperçu.
Ce n’est qu’aujourd’hui, après des années d’efforts internationaux soutenus pour accroître l’accès des enfants aux vaccins anti-Hib dans les pays en développement(1) que certains progrès commencent à être enregistrés. Tout d’abord, les chercheurs possèdent désormais des preuves frappantes et irréfutables de l’impact de ces vaccins sur l’incidence des cas de pneumonie et de méningite dans certains pays à faible revenu(2). Ces preuves ont aidé à clarifier l’ampleur de la charge de morbidité du Hib. Ensuite, des évaluations du rapport coût/efficacité tendent à prouver que si les vaccins anti-Hib sont dispensés dans le cadre de programmes de vaccination existants, ils peuvent donner d’excellents résultats. Enfin, convaincus que l’introduction de vaccins anti-Hib constitue un bon investissement pour les systèmes de santé nationaux, le Conseil d’administration de GAVI a décidé que les pays à faible revenu devraient, à cette fin, bénéficier au moins d’un financement initial de la part du Fonds mondial pour les vaccins de l’enfance. Les vaccins anti-Hib sont sûrs et efficaces. L’Organisation mondiale de la Santé a publié une note d’information sur le Hib qui conclut qu’ "au vu de la sécurité et de l’efficacité démontrées des vaccins conjugués anti-Hib, le vaccin anti-Hib devrait être inclus... dans les programmes de vaccination systématique des nourrissons"(2). L’OMS reconnaît que chaque nation doit tenir compte de ses propres capacités et priorités avant de décider d’adopter ce vaccin, mais en soutient l’utilisation de manière générale. Toutefois, malgré la position de l’OMS, et même dans la perspective de nouveaux financements à court terme, de nombreux fonctionnaires nationaux de la santé considèrent que le Hib revêt une priorité relativement secondaire parmi les vaccins sous-utilisés, et préfèrent introduire la vaccination contre l’hépatite B, un virus dont la prévalence est relativement bien connue. Dans certains cas, les gouvernements redoutent que l’addition du vaccin anti-Hib à leurs programmes de vaccination ne fragilisent des systèmes déjà mis à excessivement rude épreuve. Une priorité toujours faible
Ainsi, le programme national de vaccination du Mozambique n’envisage pas d’introduire ce vaccin pour l’instant. "Notre programme n’a pas les moyens d’introduire un nouvel antigène", affirme Rose Macauley, conseillère technique du programme auprès du Ministère de la Santé. Même les pays qui sont en principe désireux d’introduire le Hib doivent au préalable réunir des données pour justifier cette décision. "Nous aimerions introduire le vaccin anti-Hib, mais nous ne disposons d’aucune donnée ou statistique concrète sur sa charge de morbidité," précise Eva Kabwongera, administratrice de projet de l’UNICEF à Kampala, Ouganda. Cette situation contraste avec celle de l’hépatite B. "Pour l’hépatite B, nous avons les statistiques voulues, nous avons identifié ce virus comme un fardeau contre lequel il est opportun d’introduire le vaccin". Dans l’Afrique sub-saharienne, seuls le Kenya, le Malawi et le Rwanda ont jusqu’ici demandé le soutien eu égard au Hib dans leurs propositions à GAVI et au Fonds, même si un groupe de pays d’Afrique occidentale, parmi lesquels la Côte d’Ivoire, le Bénin, le Burkina Faso, le Ghana et le Togo, envisage également de travailler avec des partenaires pour introduire le vaccin anti-Hib.
Pour Jay Wenger, coordonnateur du Projet prioritaire d’introduction accélérée de vaccins à l’OMS, l’invisibilité du Hib est une des raisons principales de l’absence de demande dans de nombreux pays. "On ne va pas introduire un vaccin contre une maladie impossible à diagnostiquer," dit-il. Parmi les maladies que les médecins rencontrent régulièrement, la pneumonie est l’une des plus courantes - mais ses causes sont multiples, et les cas dus au Hib ne présentent aucune particularité. La bactérie est difficile à isoler sans procédures invasives et matériaux de laboratoire spéciaux qui risquent de ne pas être disponibles dans certains pays en développement. "Si vous n’isolez jamais la bactérie, alors il est peu probable que les cliniciens réfléchissent à la maladie," déclare Wenger. Et même lorsque des échantillons sont obtenus, l’infection peut être masquée chez les enfants qui ont été traités sans discrimination par des antibiotiques inadaptés. Bien que quelques hôpitaux de grandes villes d’Afrique sub-saharienne effectuent des diagnostics de laboratoire de la maladie Hib, les données sur la charge de morbidité due au microbe ne sont pas largement diffusées. Mesurer la charge de morbidité
Joel Ward, directeur du Centre de l’UCLA pour la recherche vaccinale à Torrance, Californie, estime qu’il se pose également un problème de perception. Dans certains pays, le Hib est perçu à tort comme étant propre aux pays industrialisés. "On m’a dit que le Hib est une maladie occidentale", a-t-il déclaré aux délégués de la troisième Conférence annuelle sur la recherche vaccinale tenu à Washington, DC, au début de cette année. Et pourtant, les anticorps au Hib se trouvent dans toutes les populations, de même que les maladies qu’il provoque. Cependant, depuis le milieu des années 90, la preuve que le Hib est une cause importante de pneumonie dans le monde a été confirmée de manière spectaculaire. En Gambie, Afrique de l’Ouest, de 1993 à 1995, les chercheurs ont évalué l’impact d’un vaccin conjugué anti-Hib sur l’incidence de la pneumonie en général lors d’un essai en double aveugle impliquant plus de 40.000 nourrissons. Ils ont découvert que dans le groupe vacciné contre le Hib, l’incidence de pneumonie grave, diagnostiquée par radiographie de la cage thoracique, a été réduite de 21 pour cent(3). Par implication, les chercheurs ont conclu qu’un épisode sur cinq de pneumonie infantile grave en Gambie est lié au Hib. C’est là un chiffre au moins deux fois plus élevé que les estimations antérieures, qui attribuaient tout au plus 10 pour cent des épisodes de pneumonie au Hib. Au Chili, des chercheurs ont réalisé des études similaires et obtenu des résultats très semblables, ce qui leur accorde un poids supplémentaire(4). Dans le but d’accroître la diffusion de données en Asie, un essai de vaccin anti-Hib similaire, assorti d’une mesure de l’incidence sur la pneumonie en général, est en cours à Lombok, Indonésie, sous la coordination du Programme pour une technologie appropriée en matière de santé, et de l’organisme non-gouvernemental français Association pour l’Aide à la Médecine Préventive (AMP). Pour des renseignements en anglais ou en français, voir sous www.aamp.org.
En raison du nombre croissant de données sur l’importance du Hib, le Conseil d’administration de GAVI a conclu qu’il était justifié d’introduire le vaccin en Afrique sub-saharienne, dans les Amériques et au Moyen-Orient. Des pays d’Asie peuvent également être fondés à introduire le Hib si les données épidémiologiques en confirment le besoin. En fait, un des objectifs de GAVI est d’introduire le vaccin anti-Hib dans 50% des pays à charge de morbidité élevée et à faible revenu d’ici l’an 2005(5). Instrument d’évaluation rapide Mais de nombreux pays préfèrent disposer de leurs propres données sur l’ampleur de la charge de morbidité du Hib avant d’aller de l’avant et d’introduire le vaccin. "Le problème tient à ce que pour l’instant, les pays doivent continuer à croire l’OMS sur parole," déclare Wenger. "Ce n’est donc certainement pas gagné d’avance." Ainsi, il est également nécessaire de disposer d’un instrument permettant à un gouvernement d’évaluer rapidement la charge du Hib dans sa propre population. A cette fin, l’OMS, les Centers for Disease Control and Prevention des Etats-Unis et d’autres partenaires ont développé un tel outil d’évaluation. Chris Nelson de l’OMS décrit comment il fonctionne.
L’instrument d’évaluation rapide prend pour hypothèse un ratio similaire et utilise le chiffre d’incidence de la méningite pour estimer le chiffre de la pneumonie. Des essais sur le terrain de cet instrument ont commencé: six pays ont déjà soit procédé aux tests, soit envisagé de le faire dans les semaines qui viennent, précise Nelson. "Nous avançons très rapidement," dit-il, en ajoutant qu’une réunion aura lieu en octobre et qu’un projet sera établi d’ici la fin novembre. Grâce à de meilleures données sur la charge de morbidité, assure Tore Godal, Secrétaire exécutif de GAVI, de nombreux pays verront l’avantage d’introduire le vaccin.
Mais le prix continue à préoccuper de nombreux gouvernements, puisque les engagements à vacciner les enfants doivent être tenus bien au-delà des cinq années au cours desquelles le Fonds mondial pour les vaccins de l’enfance accordera son soutien. Néanmoins, divers indices donnent à penser que le coût ne devrait pas être considéré comme une barrière infranchissable. Tout d’abord, un nombre croissant d’études montre que les vaccins anti-Hib présentent un bon rapport coût-efficacité. En janvier 2000, des chercheurs travaillant pour le compte de l’ancienne Initiative pour la vaccination des enfants ont publié des estimations du rapport coût-efficacité du vaccin anti-Hib en Afrique sub-saharienne qui indiquaient que ce vaccin pourrait être administré pour 21-22$US pour chaque année de vie gagnée en bonne santé(6). En ce sens, le vaccin serait une excellente "affaire", vu que selon les analyses effectuées pour la Banque mondiale, toute intervention de santé qui coûte moins de 25$US par an de vie gagnée en bonne santé est considérée comme un investissement extrêmement rentable(7). Des études antérieures réalisées par les mêmes chercheurs avaient également indiqué que le vaccin pourrait être rentable dans les pays d’Asie à faible revenu. Economies
Il existe également diverses études nationales ponctuelles, dont certaines prédisent même des économies de coûts - et pas simplement de bons rapports coût-efficacité - par suite de la vaccination contre le Hib. Par exemple, dans une analyse publiée en 1995, des chercheurs d’Afrique du Sud ont mesuré les coûts de la maladie par rapport aux avantages du vaccin dans ce pays. Ils ont calculé que les coûts économiques estimés de la maladie Hib dans la cohorte 1992 au Cap allaient de 10,7 millions à 11,8 millions de Rand. Le coût de l’introduction du vaccin aurait été inférieur, soit seulement 8,3 millions de Rand. Ils en ont conclu que les avantages du vaccin auraient dépassé les coûts dans la seule ville du Cap à raison de 3,5 millions de Rand (500.000$US), soit un rendement substantiel(8). Depuis 1999, l’Afrique du Sud a introduit le vaccin anti-Hib dans son programme national de vaccination.
Les données relatives aux rendements sur investissements ont beau être frappantes, certains gouvernements continueront probablement à trouver que 6$ ou plus par enfant vacciné constituent un prix inabordable à long terme. Cette situation pourrait changer, toutefois, au fur et à mesure que le coût du vaccin continuera à diminuer ou que des ressources jusque là affectées à d’autres fins seront libérées pour la vaccination. Quant à la fragilisation de programmes de vaccination déjà sursaturés, Wenger prétend que les difficultés ont peut-être été exagérées. L’OMS et les autres partenaires de GAVI plaident vigoureusement en faveur de l’utilisation, dans toute la mesure du possible, de vaccins combinés, et certaines combinaisons de vaccins anti-Hib et anti-DTC sont possibles (voir référence 5). Alors que les pays font face à des demandes concurrentes visant leurs ressources extrêmement limitées, le vaccin anti-Hib peut ne pas sembler revêtir une priorité majeure pour l’instant. Néanmoins, le jour où le vaccin sera introduit et où la charge écrasante de la pneumonie et de la méningite infantiles commencera à se dissiper, les travailleurs de santé et les parents repenseront peut-être avec incrédulité aux raisons invoquées aujourd’hui pour en retarder l’introduction. Références principales
1. The CVI seeks speedy Third World adoption of Hib vaccine. CVI Forum, 12 août 1996, pp. 2-9. 2. Note d’information de l’OMS sur les vaccins conjugués Haemophilus influenzae type b. Sans date. www.who.int/vaccines-diseases/diseases/hibpospaper.htm 3. Randomised trial of Haemophilus influenzae type-b tetanus protein conjugate for prevention of pneumonia and meningitis in Gambian infants. Mulholland, K. et al., Lancet 349:1997;1191-1197. (Les utilisateurs enregistrés sur Lancet Interactive peuvent consulter cet article sur www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db;=PubMed&list;_uids=9130939&dopt;=Abstract 4. Defining the burden of pneumonia in children preventable by vaccination against Haemophilus influenzae type b. Levine O.S. et al. Paediatric Infectious Disease J. 1999, 18:1060-4. 5. Directives relatives aux propositions des pays souhaitant bénéficier d’un soutien aux services de vaccination et aux vaccins nouveaux et sous-utilisés. GAVI et le Fonds mondial pour les vaccins de l’enfance Disponible à www.VaccineAlliance.org/download/guidelines.doc ou auprès du Secrétariat de GAVI. 6. Policy analysis of the use of hepatitis B, Haemophilus influenzae type b, Streptococcus pneumoniae-conjugate and rotavirus vaccines in national immunization schedules. Miller M. et McCann L., Health Economics, janvier 2000. 7. Jamison, D. et al. (éd.), Disease control priorities in developing countries. Oxford University Press. 1993. New York. 8. The costs and benefits of a vaccination programme for Haemophilus influenzae type B disease. Hussey G.D., et al., South African Medical Journal 1995 Jan:85(1):20-5. 9. Cost-benefit analysis for the use of Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in Santiago, Chile. Levine O.S. et al. , American Journal of Epidemiology, 1993. 137:1221-8. 10. Wenger J.D. et al. Introduction of Hib conjugate vaccines in the non-industrialized world: expercience in four "newly adopting" countries. Vaccines 2000:18:736-742. Vaccine impact graphs are adapted from The Jordan Report 1998. NIAID, Bethesda, Maryland, USA.
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Tout
d’abord, les fonctionnaires passent au crible les archives
des principaux hôpitaux dans un district pour identifier tous
les cas cliniques enregistrés de méningite sur une
période donnée, généralement 12 mois.
Ils vérifient également les dossiers des laboratoires
pour trouver les archives microbiologiques de la méningite
Hib et procèdent à des vérifications croisées
des données de laboratoire avec les dossiers cliniques. Le
nombre de cas de méningite Hib par rapport à l’ensemble
de la population de moins de 5 ans dans le district donne une estimation
de l’incidence de cette maladie. Il est plus difficile de mesurer
la pneumonie Hib, mais les essais en Gambie, au Chili et ailleurs
donnent à penser qu’il y a environ cinq cas de pneumonie
pour un cas de méningite par an.
