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novembre 2000
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2000 contenu
THEME SPECIAL
Sattaquer de front à la
maladie la plus mortelle
Phyllida Brown révèle
le vaste soutien recueilli par un nouveau plan pour lutter contre
la rougeole
La rougeole tue plus denfants que
nimporte quelle autre maladie évitable par la vaccination.
Cette année, elle coûtera la vie à près
de 880.000 enfants soit le chiffre époustouflant de
30% de tous les décès évitables par la vaccination
ou 40% de ces décès chez les enfants. Comment est-ce
possible, alors quun vaccin efficace, avec des équipements
dinjection sûrs, ne coûte que 26 cents et est
largement disponible depuis plus de 20 ans?
Il est assez facile de poser la question,
mais, bien sûr, plus difficile dy répondre. Le virus
de la rougeole est difficile à combattre en raison de son
caractère contagieux et des caractéristiques du vaccin
existant (voir encadré 1). Les divergences
de vue quant à la meilleure manière de sy attaquer
perdurent depuis dix ans.
Encadré 1: Pourquoi la rougeole représente
un énorme défi
La rougeole est linfection
la plus contagieuse connue chez lêtre humain. Elle
peut provoquer fièvre, toux, éruptions cutanées,
conjonctivite, diarrhée, infections auriculaires et
pneumonie. Une conséquence moins fréquente mais
très grave en est également lencéphalite,
ou inflammation du cerveau. La rougeole peut également
provoquer des handicaps permanents tels que la cécité.
La rougeole est responsable de
30% de tous les décès dus à des maladies
évitables par la vaccination, y compris les décès
dadultes causés par lhépatite B (voir
figure 1). Vingt pays enregistrent 85%
des décès, et la moitié de tous les décès
sont concentrés dans seulement quatre pays: lInde,
le Nigeria, lEthiopie et la République démocratique
du Congo.

Les complications de la maladie
sont bien plus courantes dans les pays à faible revenu
et chez les enfants sous-alimentés que dans les pays
industrialisés. Mais certains pays nantis, notamment
en Europe, se sont reposés sur leurs lauriers, de sorte
que les niveaux de couverture vaccinale sont inférieurs
à ceux requis pour empêcher les flambées.
Grâce à lintroduction
du vaccin anti-rougeole pour la majorité des enfants
du monde, le taux de mortalité annuel estimé
a diminué denviron 80% par rapport à lépoque
où le vaccin nexistait pas. Mais en raison de
lextrême contagiosité de la rougeole, et
du fait quune petite minorité de ceux qui sont
vaccinés ne développent pas dimmunité,
les niveaux de couverture vaccinale doivent être très
élevés, plus de 90%, pour stopper la transmission
du virus.
Le vaccin anti-rougeole est donné
aux enfants dau moins 9 mois. Avant cet âge, le
vaccin ne réussit pas à stimuler limmunité
chez le nourrisson parce que les anticorps maternels au virus
sont encore présents. Ainsi, la vaccination contre
la rougeole doit être administrée bien plus tard
que les autres calendriers de vaccins contre la tuberculose
(BCG), la polio et la diphtérie, le tétanos
et la coqueluche (DTC). Cela signifie que même lorsque
les taux de couverture vaccinale anti-BCG et DTC sont de 80%
ou plus, la couverture vaccinale anti-rougeole est généralement
moins élevée parce quun grand nombre de
parents ne gardent pas le contact avec les travailleurs de
santé après les premiers mois. Le vaccin contre
la rougeole est également plus difficile à manipuler
que certains autres vaccins; il doit être reconstitué
et est très sensible à la chaleur.
La recherche en vue didentifier
de nouveaux vaccins contre la rougeole, notamment qui puissent
être administrés à de plus jeunes enfants
et/ou par inhalation, se poursuit.
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Les Amériques ont fait des progrès
spectaculaires en direction de lélimination de la maladie(a).
Mais certaines autres régions ont vu leur situation empirer
sans cesse. Alors que les programmes de vaccination connaissent
une stagnation générale, le pourcentage denfants
vaccinés contre la rougeole dans le monde semble en fait
avoir régressé, passant de 80% au début et
au milieu des années 1990 à 72% en 1999. Dans de nombreux
pays dAfrique sub-saharienne, la couverture est bien moins
élevée.
Déterminées à changer
la situation actuelle, lOrganisation mondiale de la Santé
et lUNICEF, avec le concours des Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) des Etats-Unis, des experts de santé des
pays en développement et dautres, ont fini, de haute lutte,
par dégager un consensus sur ce quil conviendrait de faire.
Un plan1 qui doit être publié ce
mois-ci par lOMS et lUNICEF devrait être avalisé
par les organisations partenaires et finalisé dici la fin
de lannée. Ce plan poursuit deux objectifs principaux:
- réduire des deux-tiers le nombre
de décès dus à la rougeole, ce qui sauverait
3 millions de vies dici 2005, et
- continuer à prévenir au moins 600.000
décès par an, de manière durable, après
2005.
En outre, ce plan fixe un calendrier
pour rassembler des données afin dindiquer sil sera
possible déradiquer la rougeole dans le monde après
2005.
Le plan précise en détail
de quelle manière ces objectifs pourront être atteints
(voir encadré 2). Le noyau de ce plan
consiste à accroître la couverture systématique
par des vaccins anti-rougeole, puis à réaliser des
campagnes complémentaires pour augmenter encore le nombre
de vies sauvées. "Nous avons désormais un programme
qui vise à réduire substantiellement la mortalité
due à la rougeole ", déclare Ana Maria Henao-Restrepo,
qui coordonne les activités de lutte contre la rougeole à
lOMS.
Encadré 2: Remporter la victoire:
une stratégie pour réduire les décès
dus à la rougeole dans le monde
La stratégie OMS-UNICEF
de réduction de la mortalité est axée
sur les 20 pays qui représentent 85% des décès
dus à la rougeole. Dans un premier temps, elle est
adoptée par un sous-groupe de ces pays qui sont déjà
libérés de la poliomyélite endémique
(Mozambique, Tanzanie, Ouganda, Indonésie et Myanmar),
permettant au reste de se concentrer tout dabord sur léradication
de la poliomyélite. Les pays élaboreront des
plans de 3 à 5 ans pour atteindre les objectifs et
maintenir les résultats.
Il est conseillé aux pays:
- daccroître leur couverture
systématique dau moins une dose de vaccin anti-rougeole
à au moins 80% des nourrissons de 9 mois;
- de garantir une "deuxième occasion"
pour la vaccination anti-rougeole, soit par une campagne
complémentaire, soit par une deuxième dose
systématique. Cette deuxième occasion est
nécessaire tant pour accroître la probabilité
que tout le monde reçoive au moins une dose, que
pour augmenter la proportion de la population convenablement
vaccinée. (A 9 mois, jusquà 15% des
nourrissons ne réagissent pas à une dose unique
de vaccin anti-rougeole, mais ces nourrissons seront protégés
après une seconde dose administrée plus tard).
Ce conseil est nouveau et repose sur la preuve que la mortalité
élevée due à la rougeole est plus fréquente
dans les contextes où les enfants nont quune occasion
dêtre vaccinés.
- détablir un système
efficace de couverture de suivi et de maintenir la surveillance
de la maladie;
- de fournir le cas échéant
des suppléments de vitamine A en accompagnement de
la vaccination;
- daméliorer la gestion de cas
de rougeole avec complications.
Pour de plus amples détails,
et pour les directives nationales distinctes en vue de lélimination
de la rougeole, voir référence
1.
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Le consensus qui sous-tend ce
plan apporte enfin une solution à un long débat qui
faisait rage entre les principaux acteurs de la santé publique
dans le monde. Cette discussion ne portait pas sur la nécessité
de réduire le nombre de décès après
tout, qui pourrait sopposer à un tel but? mais
sur la question de savoir si le monde devait se lancer dans une
campagne déradication de la rougeole et si oui, quand.
En reportant la décision déradication à
une date ultérieure, lorsque davantage de données
auront été recueillies, le plan permet de rapprocher
des camps opposés.
"Le programme était au point
mort", déclare Edward Hoekstra, coordonnateur médical
pour les activités de lutte contre la rougeole à lUnicef:
"Maintenant, tout le monde est daccord".
Le débat se déroule sur
des bases extrêmement mouvantes. Pas plus tard quen
1996, des experts réunis sous légide de lOMS,
de lOrganisation pan-américaine de la santé
(OPS) et du CDC concluaient que léradication mondiale
de la rougeole était faisable et quune date-cible devait
être fixée entre 2005 et 20102.
Mais dautres étaient moins affirmatifs. La Banque mondiale,
par exemple, sélève depuis longtemps contre
le lancement dune campagne déradication avant que
les coûts nen aient été soigneusement
pondérés, notamment du fait que les ressources correspondantes
devraient être prélevées sur dautres efforts
de vaccination.
Les Amériques ont pratiquement
éliminé la rougeole indigène, mais uniquement
grâce à une campagne extrêmement active et agressive.
Ailleurs, dans les pays les plus pauvres à forte charge de
morbidité, une telle tactique est actuellement "impensable",
déclare Henao-Restrepo. Quinze pays, tous situés en
Afrique sauf cinq, ont vacciné moins de la moitié
de leurs enfants dun an contre la rougeole en 1998. La rougeole
tue les enfants de ces pays essentiellement parce que leurs programmes
de vaccination systématique luttent sur tous les fronts.
"Le consensus semble indiquer que
le monde nest pas prêt pour une campagne déradication
de la rougeole", affirme Mark Kane, du Programme Bill et Melinda
Gates de vaccins pour les enfants. Selon lui, cela sexplique
notamment par le fait que lInitiative mondiale pour leacute;radication
de la poliomyélite sest avérée plus demandeuse
de main duvre et plus coûteuse dans ses dernières
phases que la plupart des experts ne lavaient prédit.
Même un coût prévisionnel de 2,5 milliards de
$US répartis sur 20 ans nest rien par rapport aux 1,5
milliards de $US déconomies annuelles qui découleront
de léradication de la poliomyélite3;
mais les experts craignent quavant que lobjectif final
ne soit atteint, une deuxième initiative déradication
dune maladie ne puisse épuiser les ressources et détourner
lattention des derniers stades de la campagne anti-poliomyélite,
dont limportance est essentielle.
En finir dabord avec la poliomyélite
Cet avis est également
partagé par Ciro de Quadros, responsable des vaccins et de
la vaccinations à lOPS, qui passe pour être la
force motrice des initiatives délimination de la poliomyélite
et de la rougeole dans les Amériques. "Il est essentiel
que nous agissions pour réduire la mortalité due à
la rougeole, mais bien entendu, nous ne pouvons pas penser à
léradication mondiale de la maladie à ce stade,"
dit-il. "Cest la poliomyélite quil convient
déradiquer en priorité."
En outre, il est devenu manifeste que
les besoins actuels des pays sont trop diversifiés pour être
corsetés à lintérieur dune seule
campagne déradication de la rougeole. Chaque pays a
ses propres pressions et ses propres priorités.
Au Pakistan, par exemple, Rehan Hafiz,
administrateur national du Programme élargi de vaccination
(PEV), déclare que toutes les ressources du programme sont
actuellement consacrées à la campagne anti-polio et
que toute campagne supplémentaire contre la rougeole ne pourra
être envisagée que plus tard et après mûre
réflexion. "Ces campagnes absorbent beaucoup de main
duvre", dit Rehan. "La base dun programme
solide doit toujours être la vaccination systématique."
Par opposition, lOuganda subit
des pressions populaires de la part des parents pour réaliser
des campagnes anti-rougeole. Issa Makumbi, administrateur national
du PEV en Ouganda, déclare que les gens du peuple réclament
à corps et à cris que lon réalise rapidement
des campagnes de vaccination de masse afin de protéger les
nourrissons contre de nouvelles flambées de rougeole. La
couverture par la vaccination anti-rougeole systématique
est denviron 53%. "Nous ne pouvons pas attendre pour revitaliser
le programme systématique, alors que notre peuple meurt",
affirme Makumbi."Nous devons organiser des campagnes tout dabord
pour réduire la morbidité et un peu la mortalité,
et ensuite investir tous nos efforts dans lamélioration
de la couverture systématique." LOuganda, avec
le soutien de lUNICEF et de lOMS, réalise actuellement
des campagnes de masse dans 20 districts. "Nous devons répondre
à cette demande", dit-il. "Cest une réalité."
Alors que les effets dévastateurs
de la poliomyélite ont commencé à reculer,
le fardeau de la rougeole paraît de plus en plus inacceptable,
et certains en Ouganda et dans dautres pays dAfrique
où la poliomyélite nest plus endémique
critiquent les sommes investies dans la lutte contre la poliomyélite
par rapport aux ressources disponibles pour la lutte contre la rougeole
dans les programmes systématiques. "Du point de vue
de la communauté, la poliomyélite nest pas la
priorité," déclare Makumbi. "Cest
la rougeole qui tue à chaque minute." A linstar de
quelques autres pays, lOuganda a fait de nécessité
vertu en combinant les campagnes anti-poliomyélite avec des
campagnes anti-rougeole. De la sorte, les ressources en personnel
sont utilisées de manière efficace et labsorption
de vaccins anti-poliomyélite reste élevée,
même si la menace de la maladie est moins visible, parce que
les familles sont fortement motivées à faire vacciner
leurs enfants contre la rougeole.
Le nouveau plan OMS-UNICEF reconnaît
la diversité des besoins des pays et fixe un cadre de bonne
pratique. Il se fonde sur des analyses de processus dont lutilité
est établie, déclare Henao-Restrepo. Tous les pays,
quel que soit leur statut actuel en matière de rougeole,
peuvent utiliser ce plan pour réduire leurs décès
dus à la rougeole, alors que les pays ou régions qui
souhaitent être plus ambitieux, tels que les Amériques,
lEurope et les pays du bassin méditerranéen
oriental, qui ont des plans délimination, peuvent également
travailler dans ce sens à lintérieur de ce cadre.
Tous les pays peuvent sans attendre
poursuivre leurs objectifs pour sauver des vies - et les arguments
économiques dans ce sens sont convaincants. Des estimations
préliminaires quant au coût de la réalisation
des objectifs de réduction de la mortalité dans les
20 pays à plus forte charge de morbidité sont de 150
millions de $US par an, déclare Hoekstra, ce qui est une
somme relativement modeste. Qui plus est, lOMS et lUNICEF
affirment que les gouvernements peuvent y parvenir moyennant un
excellent rapport coût-efficacité. Dans les pays à
forte charge de morbidité, lamélioration de
la couverture de 50% à 80% devrait coûter environ 2,50$US
par année de vie gagnée. Cela représente un
investissement exceptionnellement bon, puisquen général,
les interventions de santé qui peuvent être fournies
dans des pays à faible revenu pour moins de 25$US par année
de vie gagnée sont considérées comme dexcellentes
"affaires" pour les gouvernements.
Le cur du plan consiste à
faire passer à 80% la couverture de vaccination systématique
par le vaccin anti-rougeole dici 2005. Mais lOMS et
lUNICEF reconnaissent que cela ne sera quun premier pas.
Même mise en uvre intégralement, une couverture
systématique de 80% entraînerait encore plus de 250.000
décès denfants chaque année par suite de la
rougeole.
Pour ramener le nombre de décès
mondial au-dessous de ce niveau, il faudra des campagnes complémentaires,
mises en uvre dans le cadre dune stratégie exhaustive
et à long terme.
Les recommandations se fondent sur les
résultats de modèles élaborés par Nigel
Gay et ses collègues du Public Health Laboratory Service
de Londres, Angleterre. En se servant de données réelles
venant dun pays typique à forte charge de morbidité
et où la couverture par la vaccination anti-rougeole nest
que de 30%, Gay et ses collègues ont modélisé
limpact sur la mortalité de laugmentation de la couverture
à 80%, de la réalisation de campagnes ponctuelles
et de la combinaison des deux. Leurs résultats sont présentés
à la figure 2. Si la couverture passe
à 80%, le nombre de décès diminuera de deux-tiers
sur cinq ans, avant de stagner. Si dun autre côté
le pays tente de réduire les décès dus à
la rougeole par une campagne ponctuelle, les décès
diminueront brutalement mais de manière temporaire, pour
revenir en quelques années aux niveaux élevés
antérieurs. En revanche, si la couverture systématique
passe à 80% et quune campagne complémentaire sy
ajoute, les décès seront réduits de manière
brutale et durable.
Figure 2: Des modèles
utilisés par lOMS et lUNICEF montrent limpact escompté
de différentes approches de la vaccination
|
"Il faut faire les deux",
déclare Hoekstra. "Avec une couverture élevée
assortie dune campagne, le nombre [de décès]
naugmentera pas avant plusieurs années, de sorte que
lon aura plus de temps pour travailler à lamélioration
de la vaccination systématique." Bien entendu, des campagnes
répétées réduiront encore davantage
le taux de mortalité. "Les campagnes anti-rougeole ne
peuvent pas remplacer les programmes de vaccination systématique,"
ajoute Hoekstra. "Elles ne peuvent que les compléter."
Un problème critique est lapprovisionnement
en vaccins: les responsables estiment quil faudra jusquà
deux ans aux fabricants de vaccins anti-rougeole (quelque 12 sociétés
au total) pour amener la production au niveau requis pour que les
pays puissent réaliser les étapes recommandées
par la stratégie de réduction de la mortalité.
Les objectifs du plan OMS-UNICEF tiennent compte de ces retards.
"Nous surveillons la situation de près, et nous la réexaminerons
tous les 3 à 6 mois," ajoute Henao-Restrepo.
Une action dici la fin de lannée
LOMS et lUNICEF sont
désireux daller rapidement de lavant en cherchant
à faire avaliser le plan par leurs experts techniques avant
de le mettre en uvre. Ce mois-ci, le Conseil dadministration
de GAVI sera également invité à décider
du rôle que lAlliance et ses partenaires devront jouer.
Tout en accordant à la rougeole une priorité élevée,
GAVI sera invité à fournir une aide pratique.
Un des principaux jalons de GAVI consiste
à faire passer la couverture par la vaccination systématique
à 80% dici 20053, ce qui sinscrit
tout à fait dans lobjectif central du plan anti-rougeole.
Egalement dans le droit fil du plan, les partenaires de GAVI travaillent
déjà avec les pays pour améliorer les systèmes
utilisés pour assurer le suivi de la couverture et la sécurité
des vaccins. A lheure actuelle, la couverture des vaccins
anti-rougeole nest pas incluse dans le système de suivi
de GAVI, lindicateur principal étant le pourcentage
denfants qui reçoivent un vaccin anti-diphtérie,
tétanos et coqueluche (DTC). A lavenir, la couverture
de la rougeole pourrait être ajoutée à ces indicateurs.
Des décisions seront prises très
prochainement sur le point de savoir si ou comment le Fonds mondial
pour les vaccins de lenfance pourrait soutenir la stratégie
de lutte contre la rougeole. Un des trois comptes subsidiaires du
Fonds soutient les pays pour quils améliorent leurs
services de vaccination systématique, si bien quen principe,
ce compte pourrait être utilisé en partie pour aider
à améliorer la couverture par la vaccination anti-rougeole
systématique. Une question plus controversée est de
savoir si le Fonds pourrait aussi soutenir des campagnes anti-rougeole
complémentaires, voire acheter des stocks de vaccins. Par
exemple, Kane, membre du Groupe de travail de GAVI, déclare
que personnellement, il ne pense pas que les ressources limitées
du Fonds devraient servir à acheter des vaccins anti-rougeole
ou à financer des campagnes aujourdhui. Mais dici
2 ou 3 ans, si la couverture systématique et le suivi se
sont améliorés dans les pays à forte charge
de morbidité, il est personnellement davis que le Conseil
dadministration de GAVI pourrait envisager daffecter
les ressources du Fonds mondial à des campagnes complémentaires
bien planifiées, si aucun autre soutien nest disponible.
Hoekstra affirme que dans lintervalle, le Fonds devrait notamment
être utilisé à accorder des bourses stratégiques
évaluées par exemple à un tiers des bourses
allouées par les partenaires individuels.
Une action rapide: des campagnes
de vaccination anti-rougeole, comme ici au Timor oriental, ne peuvent
que compléter un bon programme systématique.
"La rougeole est le problème
de santé publique numéro un parmi les maladies infantiles
évitables par la vaccination", déclare Hoekstra,"
et GAVI a désormais loccasion de lintégrer
dans son programme." Lannée prochaine, dans latmosphère
de consensus actuelle, les enfants dun an pourraient être
les premiers à voir les choses progresser.
Note de bas
de page
(a) Lélimination de la rougeole
est définie comme une situation où la transmission
endémique a cessé sur un grand espace géographique
et où la propagation secondaire émanant de cas importés
cessera naturellement, mais où des interventions continues
sont requises.
Léradication de la rougeole
est définie comme linterruption de la transmission dans
le monde entier.
Références
1. Réduction
de la mortalité et élimination régionale de
la rougeole dans le monde: plan stratégique 2001-2005. OMS/UNICEF
novembre 2000.
Contacter: Dr. A. Henao-Restrepo (heanorestrepoa@who.int)
2. Morbidity &
Mortality Weekly Report. 13 juin 1997, 46 (RR11) 1-20
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00047959.htm
3. Immunize Every
Child, note dinformation de GAVI, février 2000.
http://www.vaccinealliance.org/reference/immunize.html
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